营养不良的流行病学及诊断
营养不良是个公共卫生问题，全世界每个国家都在采取积极的措施进行有效的防治。据2011年的统计数据，全球约9亿人口存在营养缺乏性营养不良，其中约有5 200万儿童存在营养不良，每年全球有350万5岁以下儿童死于营养不良。英国的人口普查发现，约5%人群BMI＜20 kg/m2，存在营养不良。英国的住院患者中，13%～40%存在营养不良，急诊患者营养不良发生率更高。德国营养学会（German Society for Nutritional Medicine，DEGM）的资料显示，德国住院患者营养不良发生率为25%。而奥地利和比利时的住院患者营养不良的发生率则更高。欧洲营养和健康联盟则认为，营养不良的实际发生率要远远高于目前的调查数据，而且其发生率随着年龄的增高而增加，约70%的营养不良人群未能给予有效的诊断。
疾病所致的营养不足则是临床上最常见的营养不良类型，其对临床结局会产生不良的影响。在Charles Butterworth博士发表了里程碑式的报告《不可外扬的医院丑事》之前，许多现代化国家一直都不太重视营养不良的问题。Butterworth博士的报告称：在很多情况下，医院连一些重要的参数（比如身高和体重）都不记录，而体重减轻、低水平的人血白蛋白以及不重视患者的营养补充等问题，更是普遍得惊人。自从Butterworth博士的这篇论文发表以来，许多学者采用更为复杂而灵敏的检测手段，以评估医院患者营养不良的程度、患病率和影响，结果发现30%～50%的住院患者呈现出营养不良的现象，而且随着住院时间的延长，营养状况也变得日益恶化。对于欧洲研究状况的一次综述报告显示，医院营养不良的患病率和发生率仍然分别高达37%和21%。营养不良的状况依然在加大并发症的风险，并延长住院的时间。巴西一项来自25家公共医院、慈善类医院、大学医院和私立医院，遍及全国13个州的研究发现，12.6%存在严重的营养不良，35.5%呈现为中等营养不良或有一定程度营养不良迹象。由ELAN、Correia等开展的一项最大规模的研究表明：拉丁美洲营养不良的患病率较高，患病率在39%～62%间变化（因不同的拉美国家而异）。高龄、恶性肿瘤患者营养不良风险更高，营养不良与感染发生率及较长住院时间等直接关联。此外，炎症的病理过程是许多医院中住院患者营养不良的重要致病原因。
营养不良的患病率与所采用的营养评价方法和标准有关。因此，在进行营养不良流行病学研究前，首先应确定一个诊断营养不良的统一的标准。然而，准确的营养状况评价往往十分困难，尽管目前临床上有多种营养评价方法，但现有的各种营养评价方法及手段均存在一定的局限性，目前尚没有一个或一组评价方法能对营养不良做出既敏感又特异的诊断，不同的营养评价指标得出的营养不良程度存在一定差异，其原因是各营养评价指标分别反映机体各种不同的成分，不同疾病和不同个体在患病后机体各组织并非按比例消耗，而且各指标敏感性不同，所以出现检测结果差异。所以，有学者主张应用综合性营养评价指标，结合多项营养评价指标来评价患者的营养状况，以提高敏感性和特异性。
由于营养不良的大部分个体是在社区中，因此许多国际卫生机构和营养学会推荐“营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）”使医生和医疗保健规划者能够对成人使用一个通用的方法进行检测，以了解医疗机构和社会环境下营养不良的流行病学状况，制订相关防治政策。英国肠外肠内营养学会（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）应用MUST工具进行了全国范围的调查，发现约28%收治入院的急性患者存在营养不良（26%为高风险，6%为中等风险）。营养不良常见于所有年龄和疾病种类中，但老年人群（年龄＞65岁）的发病率显著高于65岁以下的人群（32%vs23%）。营养不良发病率较高的疾病包括：胃肠道疾病（41%）、神经系统疾病（31%）和各种恶性肿瘤（40%）。44%营养不良患者体质指数较低（BMI＜20 kg/m2）。欧洲和美国也使用MUST工具进行了局部和全国范围的调查得出了相似的营养不良发病率。
对于住院患者，美国营养协会（ADA）认为理想的评价方法应当能够预测机体在缺少营养支持的情况下其发病率和死亡率是否增加，能够预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。然而，预后是多因素的，应用单一的测量或者模式来总结营养不良对预后的影响是不现实的，因为现有的每个营养评价方法均存在一定的局限性。因此，多数学者推荐或采用结合病史和人体测量的综合营养评价方法，如主观全面评价和微型营养评价等进行营养状况评定，认为能够比较全面地反映患者的营养状况。但是，综合营养评价方法同样存在一定缺陷。例如SGA方法是一种以病史和临床检查为基础，省略实验室检查的综合性营养评价方法。病史主要包括近期体重变化、饮食改变、消化道症状、活动能力以及有可能引起机体组成改变的应激反应等多方面的主观判断，其中体重下降是最重要的临床表现。临床检查方面主要由人体测量构成，包括皮下脂肪、肌肉以及水肿的判断。而MNA评分法是一种评价老年人营养状况的简单快速的方法，包括人体测量、整体评定、膳食问卷以及主观评定等四部分18项内容的评分。由于MNA评价表中涉及很多生活自理能力方面的问题，更适合在老年中使用，在年轻人中使用则会出现偏差。因此，我们认为，即使是SGA或MNA等综合营养评价方法也并非理想的评价疾病状态下营养状况的指标。
NRS 2002评分由于基于较强的循证证据，因而被国际上多个营养学会推荐作为住院患者营养风险筛查首选工具，其优点为具有循证基础，应用相对简单、易用，被广大临床医生所接受。但是，NRS-2002也存在一些不足之处。首先，NRS-2002的128个RCT研究观察对象均为住院患者，该评分系统是否适合社区和门诊患者尚有争议。其次，对于卧床无法测量体重患者，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制。临床实践中，常常遇到营养评价结果与营养风险评分之间存在着矛盾的现象。要深刻理解这两者之间为何会产生差异，首先要明确营养评价与营养风险之间在概念上的不同。营养评价是通过目前常用的人体测量、生化检查等方法，再结合病史、临床检查或多项综合营养评价等手段，来判定机体营养状况以及确定营养不良的类型和程度。临床上，我们依靠这些评价方法来评判某患者是否存在营养不良以及营养不良的程度，来指导是否需要对其进行营养支持，并监测营养治疗的疗效。而营养风险则是一个与临床结局相关联的概念，是指“现存或者潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”，其重要特征是营养风险与临床结局密切相关。所谓的“营养风险”并不是指“发生营养不良的风险”。由此可见，营养评价的各种方法是用来评定患者是否存在营养不良以及营养不良的程度，而营养风险筛查的目的则是评估患者是否存在与营养因素相关的可能会导致患者不良结局的风险。临床上，大多数情况下营养评价结果与营养风险筛查结果是相符合的，大多数营养不良患者其营养风险评分也高。但是，也有一些患者营养评价结果与营养风险筛查结果并不相符。值得注意的是影响患者临床结局的因素往往是复杂、多样的，应用单一的测量或者模式来总结营养因素对预后的影响是不现实的，现有的各种评价方法均存在一定的局限性。尽管如此，在当前尚缺乏一个公认、准确、有效的营养评价方法的情况下，NRS-2002仍然是值得推荐的营养风险筛查工具。临床实践中，我们可以根据实际情况采用自己熟悉并且常用的营养评价方法，再结合NRS-2002评分对具体患者进行营养状况评价及营养风险筛查，以指导临床营养支持工作。
因此，临床上营养不良的诊断须将所得的人体测量和实验室检测指标的结果经综合分析后才能明确。
（表3-2）是目前国际上公认的营养不良的各项指标的诊断标准。
表3-2 营养不良的诊断标准
营养不良发生于患有各种急慢性疾病的患者中，包括各种年龄和各种环境，应该采用普遍适用、简便、循证的工具进行营养不良评价和筛查，方便临床上发现营养不良患者，并针对筛查结果采取适当措施，其中包括营养支持计划。有效的营养支持有助于改善机体的结构和功能，改善临床疗效，降低并发症的发生率及死亡率。为此，美国营养协会（The Academy of Nutrition and Dietetics）及美国肠外肠内营养学会（ASPEN）共同成立了营养不良工作组，提出了营养不良的定义及诊断标准供临床医生参考。它包括以下方面：①食物摄入不足或相比机体的需要量不足。②一段时间内体重丢失。③肌肉量减少。④体脂含量下降。⑤机体水积聚。⑥握力下降。上述的每个方面，再根据其变化的程度分为轻、中、重度，可以综合判断患者营养不良的程度。
英国肠外肠内营养学会（BAPEN）则推荐营养不良的诊断标准如下：①BMI＜18.5 kg/m2。②近3～6个月内非意向性体重下降＞10%，或BMI＜20 kg/m2且近3～6个月内非意向性体重下降＞5%。