围手术期营养支持的方式
临床上，围手术期营养支持实施最关键和最重要的原则是严格掌握适应证、合理选择营养支持的途径、精确计算各种营养底物的需要量及规范的营养支持操作。围手术期营养支持方式包括口服营养补充（oral nutrition supplementation，ONS）、肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN），三种营养支持方式各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用往往是互相配合、取长补短。一般来说，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，应优先使用口服营养补充或肠内营养；肠内营养不足时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则应选用肠外营养支持。
（一）口服营养补充
ONS是肠内营养支持的一种方式，主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和水分以满足机体需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化与吸收能力，均可以考虑通过ONS给予一定量宏量营养素和微量营养素。
ONS的形式多种多样，可通过饮食指导增加高热量、高蛋白营养物质（如黄油、奶油、牛奶、糖）；改变进食方式（如三餐加三顿点心）；加入富含营养饮品（牛奶、果汁、奶昔等）以及使用专门的口服营养补充剂，如工业化生产的包含完整营养素的口服液和维生素/矿物质片。典型的ONS是由三大营养物质（蛋白质、糖类、脂肪）和微营养物质（维生素、矿物质和微量元素）组成的配方营养补充剂。它可以是粉状半固体配方，而更多的是临床上立即可用的营养素-能量浓缩型液体配方，一般可提供1.0～2.4 kcal/mL能量。ONS的目标是对于营养不良或存在营养风险又无法通过进食摄入足够营养物质的患者，通过ONS改善患者食物和液体的整体摄入状况最终改善患者的临床结局。
（二）肠内营养
肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，与肠外营养相比，它具有比较符合生理状态、能维持肠道结构和功能的完整、费用低、使用和监护简便、并发症较少及在摄入相同热量和氮量情况下节氮作用更明显等诸多优点。因此，对于具有围手术期营养指征的患者，只要胃肠道功能正常或具有部分胃肠道功能，应首选肠内营养。肠内营养支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的作用可能大于其营养支持作用。
根据2008年我国肠外肠内营养学会的指南，围手术期下述情况应推荐应用肠内营养：①无胃排空障碍的择期手术患者不常规推荐术前12 h禁食，无特殊误吸风险的手术患者，建议仅需麻醉前2 h禁水，6 h禁食。②有营养风险的患者，大手术前应给予10～14 d的营养支持。③预计围手术期禁食时间大于7d或预计10 d以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。④对于有营养支持指征的患者，由肠内途径无法满足能量需要（＜60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养。⑤术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食。⑥对不能早期进行口服营养支持的患者，术后24 h应用管饲喂养，如接受大型头颈部和胃肠道手术患者、严重创伤、手术时有明显营养不足、预期大于10 d不能经口摄入足够能量（＞60%）营养。⑦由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴速（10～20 mL/h）开始，可能需要5～7 d才能达到目标摄入量。⑧在所有接受腹部手术患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘口或鼻空肠管。⑨对于接受大型腹部肿瘤手术患者可考虑围手术期应用含有免疫增强型肠内营养制剂（含精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等特殊营养素）。基于胃肠动力学关于术后胃肠动力恢复判断标准的认识，大部分研究者主张将术后24～48 h给予肠内营养定义为早期肠内营养。较多的临床随机对照研究及循证医学证据证实，术后早期肠内营养是安全有效并能良好耐受的营养支持方式。
（三）肠外营养
凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接受肠内营养支持的患者均为肠外营养支持的适应证。此外，临床上许多患者虽然能够接受肠内营养，但由于疾病等原因，通过肠内营养无法满足机体对能量及蛋白质的目标需要量，需要补充或联合应用肠外营养。
围手术期的肠外营养可分为三类：第一类是术前需要营养支持，适用于严重营养不足，且不能经口或肠内途径喂养的患者；第二类是术前开始营养支持，并延续至术后；第三类是术前营养状况良好，术后发生并发症或手术创伤大、术后较长时间不能经口进食的，或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持者。2009年ESPEN外科肠外营养应用指南中指出，围手术期术前肠外营养的适应证：严重营养不足，且不能经口服或肠内途径喂养的患者（A级）。
我国肠外肠内营养学会关于围手术期肠外营养的推荐意见：①围手术期有营养风险或有营养不良的患者，由于各种原因导致连续5～10 d无法经口摄食达到营养需要量的患者，给予肠外营养支持。②中度、重度营养不良患者，术前给予7～10 d营养支持。③围手术期有营养风险或有营养不良需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素（谷氨酰胺）。④围手术期有营养风险或有营养不良需要肠外营养支持的患者，尤其是危重症患者，可添加特殊营养素富含ω-3脂肪酸的鱼油脂肪乳。
2009年ESPEN外科肠外营养应用指南中指出，肠外营养在下列情况下会产生益处：①严重营养不足，且肠内营养不可行或不能耐受的患者（A级），②存在损害胃肠道功能的术后并发症，不能经口或肠内喂养得到或吸收足够的营养，至少7 d（A级）。③术后需要营养支持的患者，肠内营养或肠内营养结合肠外营养补充为首选（A级）。④对于存在营养支持适应证的患者，＞60%的能量需求不能通过肠内营养途径获得，如有高流量肠瘘或由于肠道病变致不完全肠梗阻的患者应考虑肠内肠外营养相结合（C级）。
“全合一”是围手术期患者肠外营养的推荐模式，每日输注时间应大于14 h，并建议使用输液泵控制速度，不应该单瓶输注脂肪乳或氨基酸。建议标准配方为：热量25～30 kcal/（kg·d），其中30%～50%由脂肪供能。0.15～0.2 g/（kg·d）氮摄入已能够满足机体需要（热氮比约为120∶1），并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。围手术期营养支持应该在患者生命体征平稳后才按适应证和使用规范实施。