围手术期营养支持的目的和指征

围手术期营养支持的目的是改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受性，减少或避免术后并发症和降低死亡率。Veterans等将459例外科患者随机分为两组，研究组患者接受术前1周以上和术后3日的肠外营养支持，对照组给予常规口服饮食，两组在严重并发症（25%）、死亡率（12%）上无差异，研究组感染并发症的发病率高于对照组，而非感染并发症的发病率却低于对照组。研究组中严重营养不良者（术前体重下降大于10%）感染并发症的发病率低于对照组，而非感染并发症的发病率与对照组无差别。轻度、中度营养不良者的并发症两组之间无差别。因此，作者认为，除5%严重营养不良患者之外，围手术期营养支持无益处。Von Meyenfeldt等研究150例营养不良的胃肠道肿瘤患者，发现围手术期营养支持可降低营养不良患者感染性并发症的发病率，Sandstrom等调查300例重大手术患者，术前平均体重下降为8%，约50%患者存在营养不良。所有患者随机分为肠外营养支持组和对照组，肠外营养组每日给予所需的热量和氮量，对照组每日给予250～300 g葡萄糖的低热量，两组都持续到患者能进食足够食物为止。结果发现，两组中80%患者在术后并发症上无差异，而20%中重度营养不良患者，肠外营养支持组并发症低于对照组。因此，作者认为，围手术期营养支持对大多数外科患者并无益处，只有20%严重营养不良患者才能从中获益。上述三组研究共同结果显示，围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食患者的术后并发症，而对大多数非严重营养不良的外科患者则无益。

最近，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）有关外科患者的指南中指出，对于营养状况良好、预计术后5日内可以正常进食的患者，无须进行围手术期营养支持。目前的证据表明，营养状况良好的患者可以耐受一般手术创伤，不需营养支持。相反，对营养状况良好的患者进行肠外营养支持反而会增加感染并发症的发病率。另一方面，对于重度营养不良患者、中度营养不良而需要接受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后严重应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养支持。

目前认为，围手术期术前营养支持的指征有：①重度营养不良患者。②中度营养不良而需要接受创伤大、复杂手术的患者。术前营养支持应持续7～10 d，更短时间的营养支持则难以达到预期效果，上述患者即使因为术前营养支持而推迟手术，患者依旧会获益。围手术期术后营养支持的指征有：①术前接受营养支持患者，术后继续营养支持。②严重营养不良由于各种原因术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持。③术后估计超过＞5 d不能进食的患者。④术后出现严重并发症时，需要长时间禁食；存在代谢需要明显增加的患者，需进行营养支持。

目前大多数学者的共识是，择期手术患者术前应进行营养状况评定或手术风险筛查，然后根据手术患者的营养状况和营养风险情况决定是否需要进行营养支持。对于营养状况良好或无营养风险的患者，无须进行围手术期营养支持。其次，对于营养不良程度较轻的患者、手术创伤较小的患者、术后早期就能够通过消化道进食的患者，同样无须进行围手术期营养支持。反之，对于中度及重度营养不良的外科患者、严重创伤应激患者、长时间无法正常进食的患者，进行围手术期营养支持可以使患者从临床获益。