围手术期营养支持的实施
合理的围手术期营养支持的途径和方法的选择应根据疾病性质及患者的状态而定。如果患者胃肠道功能良好，则一般优先考虑给予肠内营养。对于一些患胃肠道疾病的患者，由于肠内营养效果往往欠佳，应选择肠外营养。
（一）肠内营养的实施
临床上，手术患者肠内营养的可行性取决于患者的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂。只要具备上述两个条件，在患者因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢的需要时，均可考虑采用肠内营养支持。
肠内营养支持可通过口服、经胃、经幽门后、经空肠途径供给。各种途径具有各自适应证，具体投给途径的选择取决于疾病情况、喂养时间长短、患者的精神状态及胃肠道功能等。不同途径的适应证、禁忌证及可能出现的并发症均不同，因而临床上应根据具体情况进行选择，正确的投给途径选择可避免或减少可能出现的并发症。
1.肠内营养支持的时机
研究显示，手术创伤等应激状态下患者处于高代谢状况，而术后早期（48 h内）肠内营养明显降低了肠源性高代谢反应，使能量消耗降低，同时维护了肠黏膜屏障功能，改善肠通透性。因此，对于大手术后患者实施早期肠内营养，可从手术应激后12～48 h开始实施。创伤后早期的肠内营养有助于改善营养状态，促进伤口愈合，减少并发症等。早期肠内营养的重要性不仅停留在营养本身，其更重要的意义在于维持肠道功能，包括其免疫功能、黏膜的修复及防止细菌移位等方面。创伤后肠结构和功能与代谢状态密切相关。早期肠内营养，肠腔内的营养物质即具有局部的营养作用，刺激肠黏膜上皮细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠道黏膜结构和功能的完整性；特别是在分解代谢亢进的早期，谷氨酸胺和食物纤维为胃肠道提供必要的燃料。动物实验和临床实践证实，肠内营养开始的时间愈早，其效果愈好。但是，值得注意的是，在临床实践中，一些严重应激状态下的危重患者，在应激发生的24 h内，肠内营养的实施十分困难。我们认为，对于这些严重创伤、感染等应激状态下的患者，如果患者的呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡未稳定，不宜过早应用肠内营养，因为此时不恰当的营养物质摄入只会增加机体代谢的负担，另外此时肠道功能尚未复苏，给予肠内喂养将会产生腹泻、腹胀、呕吐等症状，不仅不能达到治疗的目的，而且还会加重生理功能的紊乱。因此，对于上述患者最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，开始实行肠内营养。
2.肠内营养途径选择及管饲技术操作
肠内营养的输入途径有口服、鼻胃/十二指肠管、鼻腔肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间、患者精神状态及胃肠道功能。不同途径的适应证、禁忌证及可能出现的并发症均不同，因而临床上应根据具体情况进行选择。
（1）鼻胃及鼻十二指肠、空肠管置管方法：鼻胃或鼻肠置管进行肠内营养简单易行，由于大多数围手术期患者仅需要短时间的营养支持，因而是临床上围手术期使用最多的肠内营养支持的方法。鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。因此，鼻胃或鼻肠置管喂养不适合需长期进行肠内营养支持的患者。
（2）胃造瘘术：常用于较长时间不能经口进食者，这种方法接近正常饮食，能供给人体所需要的营养物质，方法简便。具体方法有：①剖腹胃造瘘术。②经皮内镜辅助的胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG），是近年来发展起来的新型胃造瘘方法，具有不需剖腹与麻醉，操作简便、创伤小等优点，适合于需长期肠内营养患者，目前已广泛用于临床。
（3）空肠造瘘术：是临床上肠内营养支持重要途径之一，其优点为：①因液体反流而引起呕吐和误吸的发生率低。②肠道营养与胃十二指肠减压可同时进行，对胃、十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜。③喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持患者。④患者可同时经口摄食。⑤患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。空肠造瘘具体方法有：①剖腹空肠造瘘术。②经皮内镜空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ），采用与PEG相同的方法置管，将空肠造瘘管置于胃中，再由胃镜将导管向远端送入十二指肠或空肠。临床上，对于一些估计术后出现大的并发症概率较高重大、复杂的手术，建议完成空肠造瘘术，为今后的肠内营养建立有效的途径。
3.肠内营养的投给方式
临床上围手术期肠内营养的输注方式主要有间歇性重力滴注和连续性经泵输注两种。具体采用哪种方法取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养素的需要量。
（1）间歇性重力输注：将配制好的营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次200～400 mL，每日4～6次。此法在临床上常用，其优点是患者有较多的自由活动时间，类似正常饮食。但由于肠道蠕动或逆蠕动的影响，常会引起输注速度不均和胃肠道症状。
（2）连续经泵输注：应用输液泵连续12～24 h均匀持续输注。目前临床上多主张采用此方式进行肠内营养支持。临床实践表明，连续经泵滴注时，营养素吸收较间歇性输注佳，大便次数及大便量也明显少于间歇性输注，患者胃肠道不良反应也较少，营养效果好。
肠内营养液的输注刚开始数日（1～3 d），应该让胃肠道有一个逐步适应、耐受肠内营养液过程。开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。一般第1日用1/4总需要量，营养液浓度可稀释1倍，如患者能耐受，第2日可增加至1/2总需要量，第3、4日增加至全量。肠内营养液开始输注时速度宜慢，速率一般为25～50 mL/h，以后每12～24 h增加25 mL/h，最大速率为125～150 mL/h，严格控制输注速度十分重要。输入体内的营养液的温度应保持在37℃左右，过凉易引起胃肠道并发症。对此可采用两种方法使过凉的营养液复温，一种方法是采用电热加温器，另一种简易的方法是暖水瓶加温法。
（二）肠外营养支持的实施
围手术期肠外营养优势在于：①可调节补液配方，纠正体液丢失、电解质紊乱。②避免了可能出现的胃肠内营养的并发症。③是可靠的提供营养的途径。④能很快达到所需的热量、蛋白质量及比例。⑤能短时间纠正营养不良状况。⑥相对方便，患者容易接受。因此，对于一些胃肠道功能障碍的手术患者，应选择肠外营养。
1.肠外营养途径的选择
肠外营养支持可通过中心静脉插管或外周静脉途径供给。中心静脉的管径粗、血流速度快、血流量大，输入的营养液可很快被血液稀释而不致对血管壁刺激，故不易产生静脉炎和静脉血栓形成。同时，中心静脉对输注液体的浓度和酸碱度的限制小，能在单位时间内快速输入机体所需的大量液体，并可在24 h内持续不断地输注，因而能最大限度地按机体的需要以较大幅度调整输入液体的量、浓度及速度，保证供给机体所需的热能和各种营养素。此外，中心静脉穿刺置管后可供长期输液用，使患者免受反复静脉穿刺的痛苦。经中心静脉输液患者的四肢可随意活动，翻身和护理操作也较方便，有利于防止肺部感染和压疮。经留置中心静脉的双腔或三腔导管，还可供随时采取血标本，推注、输注其他药物，对危重患者还可监测其中心静脉压以帮助了解心血管功能和全身血容量的情况，指导输液量和输液速度的调整。因此，对较长时间不能利用其胃肠道而需长期肠外营养治疗者，或因有较多额外丢失、处于显著高代谢状态以致机体对营养物质的需求量大为增加者则宜采用中心静脉途径输液。
经外周静脉输注一般适用于预期只需短期（不超过2周）肠外营养支持的患者、接受部分肠外营养支持（输注营养素的量较少）的患者，以及肠外营养支持应用葡萄糖和脂肪乳剂双能源（特别是采用全合一营养液）的患者。周围静脉途径具有简便、并发症少且轻等优点。
2.能量和营养底物需要量
提供合适的热量和营养物质是营养支持成功与否的关键，对于大多数外科手术患者，多年的研究和临床实践表明，20～25 kcal/（kg·d）热量地提供基本上可满足大部分患者每日的能量需要，对于肝功能明显损害的肝胆道外科手术患者，热量一般不要超过20 kcal/（kg·d）。2009年ESPEN外科肠外营养应用指南中指出，围手术期营养支持的能量供给通常为25 kcal/（kg·d）（B级），在严重应激状态下，能量需求可能达到30 kcal/（kg·d）（B级）。
肠外营养的营养底物包括水、糖类、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床上必须根据患者实际需要、代谢情况准确地给予，因为接受肠外营养的患者不能控制营养素的吸收，所有经静脉给予的营养素均参与代谢或排泄。肠外营养的能源物质主要是葡萄糖和脂肪乳剂，目前普遍主张采用双能源物质。葡萄糖是目前临床上肠外营养中最主要的糖类，人体对葡萄糖代谢的最大利用率一般约为6 mg/（kg·min），超量后易引起高血糖和糖尿，长期过量输入会转化成脂肪沉积在肝等内脏器官和组织。对于严重感染、手术创伤应激或肝功能损害的肝胆道疾病患者，存在葡萄糖氧化障碍和胰岛素抵抗，此时每日葡萄糖供给量应以少于300 g为宜，输入速度应控制3～4 mg/（kg·min）及以下，以避免因葡萄糖摄入过量所致的代谢副作用，不足的能量可由脂肪乳剂供给。葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋白质一热量中的比例为（50%～70%）∶（30%～50%），具体根据不同疾病状态进行调节。
氨基酸是肠外营养时的氮源物质，输注氨基酸的目的是提供机体合成蛋白质所需的底物。由于各种蛋白质都有特定的氨基酸组成，因此输入的复合氨基酸液中氨基酸的配比应该合理，缺少某种（些）氨基酸或其含量不足，则氨基酸的利用率和蛋白质的合成受到限制，从而影响肠外营养的疗效。对于大多数手术患者，目前推荐应用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每日的供氮量在0.15～0.20 g/（kg·d），热量与氮的比例为（100～150）：1为宜。2009年ESPEN指南推荐每日蛋白质的摄入量为1.5 g/（kg·d）（近似20%的总能量需求）通常能有效限制氮的丢失（B级）。
电解质是体液和组织的重要组成部分，对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性及营养代谢的正常进行均有重要作用。肠外营养支持中应给予适量电解质，患者对电解质的需要量变化较大，每日的补给量不是固定不变的，需根据临床综合分析后确定。
维生素及微量元素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素。目前临床上有多种水溶性维生素制剂、脂溶性维生素及微量元素制剂，这些制剂每支中的营养素含量可满足成人每日的需要量。
3.肠外营养液的配制和输注
围手术期肠外营养支持时，为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，宜将各种营养剂混合后输注，尤其是氨基酸应和能源物质同时输入体内，以利于前者合成蛋白质以免作为供能物质。为此，近年来在临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全合一营养液混合方法（total nutrient admixture，TNA，All-in-One），即将患者全日所需的各种营养物质注入3 L袋中混合后再静脉输注。近年来临床上出现了标准化、工业生产的肠外营养袋，有两腔袋和三腔袋形式，各个腔中装有各种营养成分，这些成分的混合非常容易，只需将营养袋撕开即可混合而成。通常两腔袋中含有氨基酸和葡萄糖溶液，有或没有电解质。三腔袋分别含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，混有电解质。这些工业化的肠外营养制剂内含的各种营养成分都是标准配方，可以根据患者特殊需要时添加维生素、微量元素和其他所需的成分，是临床上围手术期营养支持十分便捷的肠外营养制剂，应用日趋广泛。
围手术期肠外营养的输注通常采用持续输注法，即将1日营养液在14～24 h持续均匀输入到体内。由于各种营养素同时按比例输入，对机体氮源、能量及其他营养物质的供给处于持续状态，胰岛素分泌较稳定，血糖值也较平稳，对机体内环境的影响较小。
肠外营养液输注速度的控制是一个非常重要的问题，输注速度不均匀可引起患者血糖水平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用，甚至发生严重的代谢并发症。我们推荐应用静脉输注泵实施肠外营养液的输注，按照实际需要进行调控。
值得注意的是，全肠外营养支持的最终目的是在其达到一定疗效后，在条件许可的情况下，及时改为肠内营养支持（管饲喂养或正常进食）。当从肠外营养向肠内营养过渡时，往往需要一个适应过程，此阶段可采取肠外营养和肠内营养支持联用的方式。