外科患者的营养不良及评价
营养不良是指能量、蛋白质和/或其他营养素缺乏或过剩（或失衡）的营养状况，可对机体功能和临床结局产生可以观察到的不良反应。近年来的临床调查资料显示，外科住院患者普遍存在营养不良，其中营养不良发病率较高的是老年人群（年龄＞65岁）、胃肠道疾病、神经系统疾病和各种恶性肿瘤患者。据报道，老年手术患者营养不良的发生率高达60%～88%；65%的胃肠道手术患者存在营养不良，约2/3的手术患者在住院期间有体重下降；接受手术的恶性肿瘤患者其营养不良的发生率相当高，国际权威机构的调查资料显示，恶性肿瘤患者营养不良的发生率为15%～80%，并与肿瘤类型、位置、病变范围及手术治疗等多种因素的影响相关。英国的资料显示，外科住院患者中有13%～40%存在营养不良，急诊手术患者营养不良的发生率更高。德国营养学会的资料显示，德国外科住院患者营养不良的发生率为25%～35%，而奥地利和比利时的住院患者营养不良的发生率则更高。最近对于欧洲研究状况的一次综述报告显示，住院患者营养不良的患病率和发生率分别高达37%和21%。巴西一项来自25家公共医院、慈善类医院、大学医院和私立医院遍及全国13个州的研究发现，12.6%存在严重的营养不良，35.5%呈现中等营养不良或有一定程度营养不良迹象，其中外科手术患者营养不良的发生率高于非手术患者，恶性肿瘤患者存在较高的营养不良率。ELAN、Correia等人开展的一项最大规模的研究表明，拉丁美洲营养不良的患病率较高，在39%到接近62%之间变化（因不同国家而异）。高龄、恶性肿瘤患者营养不良风险更高，营养不良与感染的发生率及较长住院时间等直接相关。最近欧洲和北美报道，30%～50%的外科住院患者存在营养不良，其中外科手术肿瘤患者营养不良的患病率高达40%～80%。国内一项多中心的调查发现，4 549例外科住院患者入院时BMI＜18.5 kg/m2的占11.12%，低血清蛋白（35 g/L）约占20.27%，尽管住院期间重视了营养不良的处理，但低体重、低血清蛋白的患病率分别增至12.22%和31.57%。
营养不良的患病率与所采用的营养评价方法和标准有关。因此，在进行营养不良流行病学研究前，首先应确定一个诊断营养不良的统一标准。然而，准确的营养状况评价往往十分困难，尽管目前临床上有多种营养评价方法，但现有的各种营养评价方法及手段均存在一定的局限性，目前尚没有一个或一组评价方法能对营养不良做出既敏感又特异的诊断，根据不同的营养评价指标得出的营养不良程度存在一定差异，其原因是各营养评价指标分别反映机体各种不同的成分、不同疾病和不同个体在患病后机体各组织并非按比例消耗，而且各指标敏感性不同，所以出现检测结果差异。所以，有学者主张应用综合性营养评价指标，结合多项营养评价指标来评价患者的营养状况，以提高敏感性和特异性。
对于住院患者，美国营养协会（ADA）认为理想的评价方法应当能够预测机体在缺少营养支持的情况下其发病率和死亡率是否增加，能够预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。然而，预后受多因素影响，应用单一的测量或模式来总结营养不良对预后的影响是不现实的，因为现有的每个营养评价方法均存在一定的局限性。因此，多数学者推荐或采用结合病史和人体测量的综合营养评价方法，如主观全面评价和微型营养评价等进行营养状况评定，认为能够比较全面地反映患者的营养状况。
NRS-2002评分由于基于较强的循证证据，因而被国际上多个营养学会推荐作为住院患者营养风险筛查的首选工具，其优点为具有循证基础，应用相对简单、易用，被广大临床医师所接受。但是，NRS-2002评分是营养风险筛查工具，无法准确评价患者营养不良的程度。临床实践中，常常遇到营养评价结果与营养风险评分之间存在着矛盾的现象。要深刻理解这两者之间为何会产生差异，首先要明确营养评价与营养风险之间在概念上的不同。营养评价是通过目前常用的人体测量、生化检查等方法，再结合病史、临床检查或多项综合营养评价等手段，来判定机体营养状况以及确定营养不良的类型和程度。临床上，我们依靠这些评价方法来评判某患者是否存在营养不良及营养不良的程度，来指导是否需要对其进行营养支持，并监测营养治疗的疗效。而营养风险则是一个与临床结局相关联的概念，是指“现存或者潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”，其重要特征是营养风险与临床结局密切相关。所谓的“营养风险”并不是指“发生营养不良的风险”。由此可见，营养评价的各种方法是用来评定患者是否存在营养不良以及营养不良的程度，而营养风险筛查的目的则是评估患者是否存在与营养因素相关可能会导致患者不良结局的风险。临床上，大多数情况下营养评价结果与营养风险筛查结果是相符合的，大多数营养不良患者其营养风险评分也高。但是，也有一些患者营养评价结果与营养风险筛查结果并不相符。值得注意的是，影响患者临床结局的因素往往是复杂、多样的，应用单一的测量或模式来总结营养因素对预后的影响是不现实的，现有的各种评价方法均存在一定的局限性。尽管如此，在当前尚缺乏一个公认、准确、有效的营养评价方法的情况下，NRS-2002仍然是值得推荐的营养风险筛查工具。临床实践中，我们可以根据实际情况采用自己熟悉并且常用的营养评价方法，再结合NRS-2002评分对具体患者进行营养状况评价及营养风险筛查，以指导临床营养支持工作。