营养不良的治疗
营养不良主要是由于能量或宏量营养素摄入不足所致，其原因指能量、蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍，导致特异性的营养物质缺乏或失衡；或者是疾病、创伤、感染等应激反应，导致营养物质消耗增加，从而产生营养不足或营养素缺乏。营养不良对机体器官、组织生理功能和结构的影响相当大，增加感染风险，伤口愈合延迟，手术并发症增加，住院时间延长，医药费用增高，病死率增高，对临床结局造成不良影响。因此，对于营养不良尤其是存在严重营养不良的患者必须进行合适的治疗，而营养支持是营养不良患者主要的治疗措施，可改善患者的临床结局。
严重营养不良患者进行营养治疗时有两个基本目标：短期目标是恢复细胞、组织和器官生理功能；长期目标是恢复机体在营养不良期间丢失的各组成成分。大量的临床研究证实，经过10 d合适的营养支持后，机体的细胞功能明显改善，但要增加机体瘦组织群含量，则需要更长的时间。
营养不良患者的细胞能够主动摄取能量和氨基酸，用于自身组织修复，这一现象与生长发育期的儿童很相似。因此，营养支持的目标不应局限于修复患者短期的营养丢失和满足基本能量需求，还应该提供额外能量和蛋白质以满足疾病分解代谢期和恢复期的需求。在营养支持时，除给予糖类、蛋白质及脂肪这些宏量营养素外，还应同时补充足量的维生素、矿物质及微量营养素。蛋白质和能量物质的供给应当逐渐增加，以保障机体细胞质量的恢复，避免再喂养综合征的发生。
（一）口服营养支持
口服营养支持或口服营养补充（oral nutrition support或oral nutrition supplement，ONS）是临床上常用的营养支持方式，只要患者能够自主进食，应首选口服平衡饮食。因此，临床上对于无法摄入足够食物和水分以满足机体需要的营养不良患者，如果吞咽功能正常，具有一定消化吸收能力者，即可考虑给予ONS。
ONS的形式有多种多样，可通过饮食指导增加高热量（高蛋白）营养物质；改变进食方式，增加进食餐数；加入富含营养饮品以及使用专门的口服营养补充剂。对于营养不良的住院患者，临床上主要采用添加工业化生产的含完整营养素的营养补充剂，其配方通常由蛋白质、糖类、脂肪三大营养物质和维生素、矿物质、微量元素等微营养物质组成，可以是粉状半固体配方，也可以是即用型的营养素-能量浓缩型液体配方，一般可提供1.0～2.4 kcal/mL能量。此外，临床上还有针对不同疾病状态的各种疾病专用型的ONS制剂，如针对糖尿病患者的ONS制剂可供选择。
ONS治疗的目标是改善患者每日的能量及各营养素的整体摄入状况，纠正存在的营养不良或营养不良风险，最终改善患者的临床结局。目前，大多数研究显示对于存在营养不良或潜在营养风险的患者给予完整营养补充ONS可增加患者体重，改善其BMI，明显降低死亡率。Philipson等回顾性分析了120万例配对ONS资料，结果显示ONS可缩短住院时间，降低住院费用和再入院风险。Meta分析显示，ONS可显著增加患者体重，降低并发症的发病率和死亡率，缩短住院时间。
由此可见，存在营养不良或营养风险的患者可以通过ONS获益，其他的一些特殊疾病状况如慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、癌症、髋关节骨折、消化道手术及其有张力性伤口的患者也可通过ONS受益。ONS可降低感染率、缩短住院时间，减少再入院，改善生活质量和关节功能，降低老年患者急诊死亡率，加速伤口的愈合。
（二）肠内营养
如果患者无法进食或存在吞咽困难，但胃肠道功能良好，则可以通过肠内营养改善患者的营养状况。肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少等优点，因而成为临床上首选的营养支持方式。
目前，肠内营养商品制剂种类繁多，临床上应对肠内营养制剂进行合理的评价，选择性质、价格合适的肠内营养制剂，以达到最佳的营养支持效果。肠内营养的输入途径有口服、鼻胃（十二指肠）管、鼻腔肠管、胃造口、空肠造口等多种，不同途径的适应证、禁忌证及可能出现的并发症均不同，因而临床上应根据疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能等具体情况进行选择。
目前临床上多主张应用输液泵连续均匀输注方式进行肠内营养支持，这样营养素吸收佳，胃肠道不良反应较少，营养效果好。在肠内营养刚开始数日（1～3 d），采用低浓度、低剂量、低速率，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速率以及投给剂量，让胃肠道有一个逐步适应、耐受肠内营养液的过程。开始时一般第1日用1/4总需要量，营养液浓度可稀释1倍，速率一般为25～50 mL/h。如患者能耐受，第2日可增加至1/2总需要量，输注速率每12～24 h增加25 mL/h，最大速率为125～150 mL/h。第3、4日可以根据患者情况将肠内营养剂量增加至目标量。
随着对肠道功能认识的深入，肠内营养的作用和价值也越来越受到重视，肠内营养的临床应用也日趋广泛。目前的临床研究和Meta分析显示，与肠外营养相比，肠内营养降低了感染性并发症的发病率，并且有降低病死率的趋势。目前大多数国家的营养学会的营养支持指南中均强烈推荐需要营养支持的患者，只要具有正常的胃肠道功能就应首选肠内营养支持方式。临床实践中，选择合适的肠内营养途径、如何提高患者肠内营养的耐受性、安全和有效性，预防及治疗肠内营养并发症，是保证肠内营养安全实施，提高营养支持疗效的重要措施。
（三）肠外营养
临床上许多营养不良患者既无法正常进食，又不能或不宜接受肠内营养支持，此时需要进行肠外营养支持。肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。此外还有一些患者虽然能够接受肠内营养，但由于疾病等原因，通过肠内营养无法满足机体对能量及蛋白质的目标需要量，也需要补充或联合应用肠外营养以获取良好的治疗效果。经过几十年的临床实践和研究，肠外营养从理论、技术到营养制剂都得到了很大发展，取得了显著成就。目前，肠外营养已广泛应用于临床实践中，是临床上肠功能衰竭患者必不可少的治疗措施之一，挽救了大量危重患者的生命，其疗效也得到广泛的肯定。
肠外营养必需的营养素包括水、糖类、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床实践中应该根据患者实际需要和代谢情况尽可能准确、合理地给予完整、足量的所有必需的营养物质。临床上，在实施肠外营养支持时，为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，近年来在临床上采用全合一营养液系统配制和使用肠外营养液。
临床上在肠外营养支持实施过程中，制订营养支持计划或肠外营养处方，提供合适能量及营养物质，选择正确的营养支持途径，监测营养支持耐受性、并发症和疗效，均是安全、规范、合理有效的肠外营养支持的重要组成部分。值得注意的是，对于严重营养不良患者，足量的热量及蛋白质供给对于恢复消耗的机体成分十分重要，肠外营养支持的时间应该持续10 d以上才能获益。此外，长期营养不良患者往往存在矿物质、维生素及微量元素的缺乏，应及时补充。对于长期摄入不足的慢性营养不良患者，肠外营养应从小剂量开始，逐渐增加直至达到目标量，以避免再喂养综合征的发生。