营养过剩及肥胖的防治
长期营养过剩可导致肥胖，而肥胖症又可以引起许多并发症，如糖尿病、心血管疾病、代谢综合征等。肥胖症目前已成为全球流行疾病，其发病率日益增加，严重威胁着人类的健康及生活质量。因此，如何控制肥胖症的发生以及肥胖症的防治已成为许多国家医疗机构重点关注的课题。目前，国际相关组织和学会推荐的常用的肥胖治疗方法主要有医学营养治疗、运动治疗、行为治疗、药物治疗以及手术治疗。一般来说，前面三种治疗手段的目的是达到能量负平衡，是肥胖症任何治疗方法的基础，其中医学营养治疗是最基本的方法，对轻、中度肥胖患者，合理的医学营养治疗可取得一定的疗效，而对于重度肥胖患者，则常需要采用药物及手术治疗。
（一）医学营养治疗
肥胖症医学营养治疗的基本原则是尽可能使患者处于能量负平衡状态，这可以通过一方面减少每日摄入的总的热量，另一方面增加机体的能量消耗来达到。同时，应该保证机体蛋白质、必需脂肪酸、矿物质、膳食纤维、维生素等营养素的合理摄入及适宜的分配比例，即保持平衡膳食的原则。具体的干预措施包括以下几个方面。
1.规律的膳食摄入
每日的膳食应分成3～6餐，食物应该符合健康膳食的要求，如充足的膳食纤维、维生素和矿物质。膳食多样化，每日都要有新鲜的水果和蔬菜，全谷物制剂，马铃薯和豆类。建立规则的膳食和生活习惯，纠正不良的饮食习惯。
2.控制每日总的能量摄入
目前，国际上推荐的减肥或控制体重的膳食有三类：①能量控制膳食，每日总的摄入热量控制在1 200～1 600 kcal。②低能量膳食，每日摄入热量在600～1 200 kcal。③极低能量膳食，每日总的热量低于600 kcal。前两种膳食主要适用于轻度或中度肥胖患者，而极低能量膳食只能在特定情况下使用，临床上主要是短时间（7～30 d）使用（如Pickwick综合征、糖尿病急性失代偿及术前准备），通常是应用于住院患者并在医生和营养师的指导下使用。因为对于有发病风险的患者，这种方法有一定危险性，可导致急性营养不良或营养素缺乏症。
无论应用哪种膳食治疗，为了达到良好的减肥效果，控制能量摄入必须是长期的。此外，还必须维持患者健康的心理状态，必须改变原有的不健康的生活方式，包括饮食和运动习惯，在减少体内储存脂肪的同时尽量减少饮食控制治疗对机体造成的不良影响。一般来说，膳食控制治疗通常持续数周、数月甚至更长时间。值得注意的是，无论是短期还是长期的减肥措施，治疗者一旦失去治疗的信心和动力后，体重的反弹和增加是一个非常严重的问题，因而需要对其进行反复和长期的教育和监测。
另一方面，膳食控制治疗的方案和措施并非一成不变，应根据控制体重的目标随时加以调整。美国《肥胖治疗指南》建议，肥胖患者以每周减重0.25～0.5 kg为宜，即每月减少体重1～2 kg。目前认为，试图使肥胖患者达到理想体重既不现实也没有必要，因为只要体重降低5%～10%就可以降低胰岛素抵抗，就会使糖尿病的发病率降低50%，心血管疾病死亡率降低20%，一些肿瘤的发病率降低50%。这种变化与脂肪功能变化有关，进一步的体重降低并不会增强这种效应。适度的体重降低已经足以刺激分解代谢，导致脂肪组织分解产生三酰甘油及游离脂肪酸，可以降低脂肪细胞分泌的激素、细胞因子，避免肝脏、胰腺和肌肉组织的脂肪堆积，减少代谢综合征及其他相关疾病的发生。因此，在减重治疗过程中，需要根据患者体重变化不断调整能量摄入量。通常情况下每1～2个月调整1次，每次热量摄入量的减少控制在100 kcal/d以内。由于机体一旦适应低能量摄入后，其基础能量消耗也会相应降低，这样机体体重的下降就会随之出现“停滞现象”。此时，需要我们及时调整每日的能量摄入量，直至体重降至需要控制的目标值，再维持此能量摄入量一段时间以维持目标体重，如此周而复始以达到减肥治疗的目的。
3.合理的营养素
医学营养治疗中除控制总的能量摄入量之外，合理的营养素摄入对于降低体重同样十分重要，尤其是三大宏量营养素的分配比例至关重要。正常均衡膳食的三大宏量营养素分配比例是蛋白质占总能量的15%～18%，脂肪为30%～35%，糖类为50%～55%。对于需要进行营养治疗的肥胖症患者，需要减少脂肪的摄入量，三大宏量营养素分配比例则为：蛋白质占总能量的25%，脂肪为15%～20%，糖类为50%～55%，因为每克脂肪提供的能量要明显高于糖类的供能。同时，在有限的脂肪摄入量中，应保证必需脂肪酸的供应量，以避免必需脂肪酸缺乏症的发生。此外，膳食中应含有充足的维生素、矿物质及微量元素。
（二）药物治疗
药物治疗对于一些肥胖症患者也是非常有效的治疗措施，在一段时间内可以间断或不间断地使用减肥药物。目前临床上用于减肥的治疗药物主要是通过减少营养物质的吸收、增加机体能量消耗过产热、减少能量摄入等机制来达到控制体重的目的。一般来说，凡有下列情况的可考虑应用药物治疗：①中重度肥胖，即超过标准体质指数35%以上者，可在医学营养治疗和运动治疗的同时进行药物治疗。②肥胖症患者经过严格的饮食控制和运动治疗后取得一定疗效，但由于种种原因无法坚持下去而且造成反弹，此时接受药物治疗是明智的。③某些患有消化性溃疡的肥胖者，进行饮食控制有困难可加用一些药物治疗。④应用控制饮食的医学营养治疗方法减肥失败者，适合药物治疗。
目前临床应用的减肥药物有以下几大类。
1.抑制食欲的药物
作用于中枢神经系统的食欲抑制剂是减肥药物中重要的一大类，由于中枢摄食主要是通过儿茶酚胺神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺（5-HT）的变化完成。因此食欲抑制剂又分为作用于儿茶酚胺通路和作用于5-HT通路的药物。
（1）作用于儿茶酚胺通路药物：其代表药物有苯丙醇胺和芬特明，其他还有甲苯丙胺、苄甲苯丙胺、右苯丙胺及安非他酮等。其作用机制是阻断神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，同时促进中枢释放去甲肾上腺素，增加突触间隙的去甲肾上腺素的含量，从而产生拟去甲肾上腺素的作用。
（2）作用于5-HT通路的药物：代表药物有芬氟拉明、右旋芬氟拉明、氟西汀。其作用机制是刺激5-HT生成增加和阻断其再摄取，增加饱满感。
2.消化吸收抑制剂
主要代表药物是奥利司他（商品名赛尼可），目前是美国FDA批准的唯一非中枢的减肥治疗药物。其作用机制是通过抑制胰酶、胃肠道中脂肪酶的作用，进而降低食物中脂肪的分解、吸收，降低脂肪的吸收，达到控制能量摄入和减轻体重的作用。
3.增加能量消耗的药物
包括中枢兴奋药物及激素类，具体药物有麻黄碱、咖啡因。其作用机制主要是通过提高代谢率，增加产热和促进脂肪分解。麻黄碱可通过直接兴奋β受体，促进机体产热。
由于肥胖症的发生与生物介质的障碍密切相关，近年来出现了瘦素、β2受体激动剂、神经肽-γ、过氧化物酶增值物激活γ受体阻滞剂、肠促胰酶肽、胰高糖素样肽-1、促胃酸激素等正在开发的药物。
（三）手术治疗
一部分严重肥胖症患者对各种常规疗法无效，为此胃肠外科医师从减少摄食和营养成分吸收的理念出发，尝试进行减肥手术治疗，经过近50年的探索，已取得了比较可喜的进步。目前认为，减重手术是使重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停等代谢紊乱性疾病的最有效方法。近年来，随着腹腔镜技术临床应用的成熟与发展，腹腔镜手术治疗肥胖症已成为成熟的治疗模式，应用日趋广泛。