管饲技术的操作规范
临床上，各种正确的管饲技术操作对肠内营养的实施起着重要的作用。
1.鼻胃及鼻十二指肠、空肠管置管方法
鼻胃或鼻肠置管进行肠内营养简单易行，是临床上使用最多的方法。鼻胃插管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。因此，鼻胃或鼻肠置管喂养不适合需长期进行肠内营养支持的患者。
（1）喂养管：肠内营养喂养管种类较多，可分为鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻腔肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。近年来，随着科学技术及工艺的发展，肠内喂养管的材料和质量均有较大的改进，出现了一批临床上使用方便、安全和患者耐受性良好的肠内营养喂养管。理想的鼻饲管应该由柔软、不溶解的材料做成，具有良好的组织相溶性，其强度应该能承受输注泵的压力，其远端的尖头应平滑而利于通过胃肠道。喂养管的内壁应光滑，以便使用导引钢丝能顺利抽出。目前临床上常用的喂养管有以下几种：①橡胶管或硅胶管，较粗硬，对鼻黏膜有压迫和刺激性，患者不适感较重，不宜长时间放置，现已弃用。②聚氯乙烯管，价廉、较硬，对组织有中度刺激，放置时间长会变脆，应经常更换。③聚氨酯管，是目前临床上应用最多的材料之一，其优点是质软、组织相容性好，刺激性小，患者耐受性好，可留置2周以上。因质软置管时需导丝帮助。④聚硅酮管，质较软，经久耐用，患者耐受性好，易置入，但强度较低。
喂养管的直径常采用国际上通用的单位F表示，1 F＝0.33 mm。根据患者年龄大小、喂养时间的长短及营养液的黏稠度，选择喂养管的直径。临床上有不同长度的喂养管，根据患者的年龄、不同喂养途径选择不同长度的喂养管。质软、管径小的聚氨酯或聚硅酮等喂养管，在置管时，需要有一定强度的导丝帮助，导丝通常是由钢丝制成。喂养管已在体内时，不能将导丝插入喂养管，以免
造成胃肠道损伤。常见喂养管如（图6-1）所示。
图6-1 常见喂养管示意图
（2）置管技术：①向患者解释置管的必要性，检查所用管道是否通畅、完整。②选择一侧通畅的鼻孔，清洁鼻腔和口腔，清除鼻孔内堵塞的分泌物。③患者取坐位或卧位，头稍后仰，先以胃管测量患者耳垂至鼻尖的距离，加上耳垂至剑突的距离，即到达胃内的长度，一般为50～55 cm。若再加上30 cm，就可达十二指肠。婴幼儿置管长度一般为14～18 cm。④喂养管外涂一薄层润滑剂，置管动作应轻柔，以免损伤鼻咽及食道黏膜。给清醒患者置管时，应向患者解释并嘱患者做吞咽动作或连续饮少量水，顺势下送喂养管。⑤鼻肠管宜采用管端封有汞或钨金属珠的特殊导管，将利用其重力便于通过胃进入十二指肠，也可通过内镜辅助，使导管通过幽门进入十二指肠，再依其肠道蠕动而自行进入空肠。也可采用螺旋管，内镜辅助将导管头端送过幽门进入十二指肠，通过肠道蠕动可自行进入空肠。⑥鼻胃（肠）管放置到位后应做适当固定，一般采用两点法即用胶布将导管分别固定在鼻翼及同侧脸颊上，防止导管滑脱，具体操作如图6-2所示。
图6-2 鼻胃（肠）管固定示意图
（3）判断喂养管位置的方法：鼻饲管置入后应判断喂养管的位置，具体方法有以下几种：①一般喂养管上有刻度提示插入深度，如进入50～60 cm在胃内，超过65 cm，若不是盘曲在胃内，则可能已进入十二指肠。②用注射器抽吸内容物，观察有无胃肠液吸出并做pH测定，如pH＜5提示是胃液，如pH逐渐增高偏碱性，则提示进入十二指肠或空肠。③将听诊器置于胃体表投影部位，向喂养管内注入空气，如导管在胃内则可听到水泡音或注气声，如在食管内则患者可出现打嗝。④喂养管末端置于水中有较多气体逸出表明误入气管。⑤置管过程中患者出现呛咳、呼吸困难等，提示误入气管，应拔出重插。⑥目前许多喂养管含有不透X线成分，可在透视下判断管子的位置。
2.胃造瘘术
胃造瘘术常用于较长时间不能经口进食者，这种方法接近正常饮食，能供给人体所需要的营养物质，方法简便。
（1）剖腹胃造瘘术：暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食管狭窄，严重的口腔、咽部或食管损伤等，可经胃造瘘供给营养。永久性胃造瘘常用于晚期食管癌梗阻而又不能切除者。长期昏迷、吞咽反射消失者亦适合由胃造瘘术供给营养。常用的胃造瘘术有以下几种：①荷包式胃造瘘术，最常用、最简便的暂时性胃造瘘术。于胃体前壁中部做两三层荷包缝合，荷包中央做一与胃纵轴垂直的切口，置入导管，收紧结扎荷包缝线，导管从左侧腹壁戳口引出，造口周围胃壁与戳口周围的腹膜固定缝合三四针。②隧道式胃造瘘术，也属暂时性胃造瘘术，在上述荷包式胃造瘘术基础上再做浆肌层间断缝合包埋导管5 cm。③管式胃造瘘术，是常用的永久性胃造瘘术。于胃体中部自小弯向大弯做一长方形瓣，胃壁瓣向下翻，沿其内置入导管，黏膜用000丝线间断缝合。外层间断缝合浆肌层，形成管道。将胃壁管道拖出腹壁切口，胃瓣管的浆肌层与腹膜切口四周缝合固定，皮肤切口外的胃瓣管与皮肤切口做固定缝合。④活瓣管式胃造瘘术，也属永久性胃造瘘术。与上述管式胃造瘘术相反，胃瓣管的基底部位于小弯侧，做一个活瓣防止胃内容物外溢，其余操作同上述管式胃造瘘术。
（2）经皮内镜辅助的胃造瘘术（percutaneousendoscopic gastrostomy，PEG）：PEG是近年来发展起来的新型胃造瘘方法，具有不需剖腹与麻醉，操作简便、创伤小等优点，适合于需长期肠内营养患者，目前已广泛用于临床。其具体操作如下：患者取平卧位，胃镜插入胃之后先需证实无幽门梗阻、胃壁肿瘤及溃疡等病变。然后向胃内注气使胃膨胀，将胃前壁顶向腹前壁，以胃镜在腹壁透射的最亮点为皮肤穿刺点，局麻后做-5 mm皮肤小切口，用套管针从切口处刺入腹壁进入胃腔，抽去针芯，将金属导丝经套管插入胃内，用胃镜将胃内的导丝头夹住，退出胃镜，将导丝从口腔拉出。通过导丝将特制的喂养管由口腔拉至胃腔，管子胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。用固定盘片将导管固定在腹壁上，盘片紧贴腹壁3～5 d（图6-3）。
PEG操作之前需禁食12 h，术前应做食管、胃及十二指肠检查，明确有无溃疡、食管静脉曲张、肿瘤、食管狭窄及胃动力障碍。置管完成6～8 h后，才可开始经胃造瘘管进行喂养。每次应用前后，要用生理盐水冲洗管道。如要拔除胃造瘘，应在2周以后，待窦道形成后才能拔除。拔除时先割断腹壁外的管道，然后用胃镜将胃内部分导管及固定片去除，也可任其自然从肠道中随粪便排出。
3.空肠造瘘术
空肠造瘘是临床上肠内营养支持重要途径之一，其优点为：①因液体反流而引起的呕吐和误吸发生率低。②肠道营养与胃十二指肠减压可同时进行，对胃、十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜。③喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持患者。④患者可同时经口摄食。⑤患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。空肠造瘘可在剖腹手术的同时附加完成，亦可单独施行。
（1）剖腹空肠造瘘术：①荷包式空肠造瘘术，取靠近屈氏韧带处约20 cm空肠襻，辨认其近端和远端，在肠系膜对侧肠壁上做双荷包，在荷包中心戳孔把喂养管向远端插入15～20 cm，收紧荷包线结扎荷包缝线并固定喂养管。在导管周围第八章肠内营养支持用细丝线将肠壁浆肌层缝合在腹膜上，自左上腹戳孔引出喂养管，并将导管固定在皮肤上。此法虽简便，但荷包缝合可能遗漏间隙，术后有产生肠瘘的可能。②隧道式空肠造瘘术，在距屈氏韧带15 cm处肠系膜对侧空肠壁上做双荷包，在荷包中心戳孔把喂养管向远端插入15～20 cm，收紧荷包线结扎荷包缝线并固定喂养管。沿空肠纵轴方向作肠壁浆肌层间断缝合包埋喂养管5 cm，在导管周围用细丝线将肠壁浆肌层缝合在腹膜上，自左上腹戳孔引出喂养管，并将导管固定在皮肤上。③空肠穿刺置管术，称针刺置管空肠造瘘术（needle catheter jejunostomy，NCJ），将特制的外套管针倾斜刺入腹壁，将空肠导管经套管针穿入腹腔，导管针退出后可予分裂成两片去除。在距屈氏韧带15 cm处肠系膜对侧空肠壁上，用套管针刺入肠壁肌层与黏膜层之间，做黏膜下潜行5～6 cm，再穿破黏膜进入肠腔，将喂养管从套管针中向远端置入肠腔15～20 cm，退出导管针后可予分裂成两片去除，喂养管进入肠壁处缝合一针以关闭穿刺口并固定喂养管。因已有黏膜下潜行，不必再做隧道包埋，将造口肠襻直接固定于腹膜上即可，导管固定片的两端用缝线固定在皮肤上。此法操作简便、安全，值得推荐（图6-4）。
（2）经皮内镜空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）：患者取平卧位，腹部消毒，将胃镜插入胃中，向胃内注入气体，采用与PEG相同方法置管，将空肠造瘘管置于胃中，再由胃镜将导管向远端送入十二指肠或空肠。
综上所述，肠内营养途径的选择取决于以下几种因素：胃肠道功能是否能安全地使用；估计肠内营养支持时间；胃排空功能及是否存在反流导致误吸的危险性；是否经皮内镜造瘘、条件和设备。临床上肠内营养途径的选择如（图6-5）所示。
图6-3 PEG具体操作步骤示意图
图6-4 针刺置管空肠造瘘术具体操作步骤示意图
图6-5 管饲途径选择示意图