肠外营养支持的实施
在肠外营养支持实施过程中，对患者进行营养评价，发现营养不良或潜在营养不良的患者，制订营养支持计划或肠外营养处方，配制营养液，选择营养支持途径，监测营养支持耐受性、并发症和疗效，决定何时结束营养支持或改变支持的方式，均为提供安全、规范、合理有效的营养支持的重要组成部分。上述工作很复杂，需要经过专业的培训，掌握营养支持的理论知识并精通它的实践和操作。为此，我们提倡在有条件的单位应建立临床营养支持小组（nutrition support team，NST），以规范营养支持工作，负责对全院患者的营养会诊并对营养支持进行质控。
（一）建立会诊制度，制订肠外营养处方
肠外营养支持适用于临床医学的各个领域，但由于历史原因，临床营养最早由外科医师首先开始并在外科患者中普遍使用，相对来说其他许多学科对代谢、营养的认识尚显不足，营养支持的不规范现象也比较普遍。有时在同一个单位，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大差别。实际上，临床营养支持治疗已经是一项相当完善、有效的临床治疗措施，营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，降低并发症发病率和死亡率，促进患者早日康复。相反，不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而且并发症多。因此，需要建立有专业人员组成的营养支持小组，对需营养支持的患者进行营养和代谢评价和会诊，制订营养治疗计划，提供安全、规范、合理有效的营养支持。一个正规而典型的营养支持小组应该是多学科的，主要由医师、营养师、药剂师和护士组成，其重要的工作是负责对全院患者的营养会诊，制订规范的营养处方。
（表5-5）是肠外营养会诊处方单的样板。
表5-5 肠外营养会诊处方单
（二）肠外营养液的输注
在肠外营养早期，多采用多瓶输液系统输注营养液，即将0.5～1 L的输液瓶同时或相继输注氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂。电解质和维生素分别添加在各个输液瓶中，在不同时间输注或数瓶串联后输注。此法虽简便、灵活、易行，但弊端多，通常每日要更换6～8个输液瓶，且需要调节不同的补液速率，添加许多附加物，一些营养素不能很好地利用，差错、高血糖、电解质紊乱时常发生，而且需要频繁调整血糖及电解质，故不宜提倡。目前，临床上肠外营养多主张采用全合一营养液混合方法，即将患者全日所需的各种营养物质注入3 L塑料袋中混合后再做静脉输注，此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。
肠外营养液输注速率的控制是一个非常重要的问题，输注速率不均匀可引起患者血糖水平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用，甚至发生严重的代谢并发症。以往临床上常采用重力滴注方式进行肠外营养液的输注，利用滴瓶高低来调节重力大小，计算滴管的每分钟滴数做计算速率的单位，用螺旋夹、滚轮夹等增减管道的截面积来控制速率。由于滴瓶高度有一定限制，营养液浓度（黏稠度）以及静脉压的高低均可影响液体的滴速。此外，患者的体位改变、输液管的扭曲受压，手控螺旋夹和滚轮夹的误差等均能影响液体的输注速率和总输液量，影响输注计划的实施。目前，临床上可采用电子输注泵来代替传统的输液装置，可克服上述缺陷，以期连续长时间的输液能精确地按计划完成。我们推荐应用静脉输注泵实施肠外营养液的输注，按照实际需要进行调控。
肠外营养的输注有持续输注法和循环输注法两种，持续输注是指1 d营养液在24 h内持续均匀输入体内。由于各种营养素同时按比例输入，对机体氮源、能量及其他营养物质的供给处于持续状态，胰岛素分泌较稳定，血糖值也较平稳。对机体内环境的影响较少。一般在肠外营养早期尤其是在探索最佳营养素量阶段都采用持续输入法，患者易适应。持续输注营养液时，胰岛素分泌持续处于高水平状态，阻止了脂肪分解，促进脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式储存在肝脏，因此常出现脂肪肝和肝大，有时出现高胆红素血症，这对于需长期肠外营养支持患者不利。循环输注法是持续输注营养液稳定的基础上缩短输注时间，使患者有一段不输液时间，此法适合于病情稳定、需长期肠外营养支持而且肠外营养素量无变化的患者。实施循环输注应当有一个过渡期，逐渐进行，要监测机体对葡萄糖和液体量的耐受情况，避免血糖变化。
（三）肠外营养支持的监测
肠外营养实施过程中，应由专业人员对患者进行定期随访和监测，通过对接受肠外营养支持的患者做系统、全面、持续的监测，可了解患者代谢情况，及时发现或避免可能发生的并发症，并尽快做出相应处理。此外，通过即时的监测了解营养支持的疗效，根据病情变化及时调整营养处方，进一步提高肠外营养支持效果。
1.肠外营养的常规监测指标
肠外营养支持时常规监测的指标包括：①每日的出入水量，了解患者的体液平衡情况，以指导调整每日的静脉补液量。②生命体征，监测患者每日体温、血压、呼吸及心率，以便及时发现营养液输注所致的不良反应。③血常规及肝、肾功能，肠外营养时一般每周查1～2次血常规及肝、肾功能，包括红细胞计数、血红蛋白浓度、白细胞计数和分类、血小板计数、血清总胆红素和直接胆红素、肝脏相关酶谱，以了解营养支持对血液系统和肝功能的影响。④血清电解质，肠外营养最初3d内需每日测定1次血清钠、钾、氯、钙、镁、磷等电解质，以便及时了解机体电解质平衡和调整电解质的供给量。如测得结果稳定可改为隔日测1次或每周检测2次，长期肠外营养患者可每周检测1次。⑤血糖和尿糖，肠外营养时应及时监测患者血糖和尿糖，以了解机体对输入葡萄糖的代谢和利用情况，可及时调整每日摄入的葡萄糖和胰岛素量。普通营养不良或存在营养风险接受肠外营养支持的患者，一般在肠外营养最初3d内需每日至少测定1次血糖，待血糖值稳定可改为隔日测1次或每周检测2次。肠外营养期间需每日测尿糖2～4次。对于严重创伤、感染等应激状态下高血糖患者，在进行胰岛素强化治疗时，为了确定胰岛素推注或滴注的速率，初期常需要每0.5～1 h测定1次血糖值，根据所测得血糖值调节胰岛素的使用剂量。一旦血糖水平稳定后，减为数小时监测1次血糖。⑥血脂浓度，在输注含脂肪乳剂的营养液时，应每周检测血脂浓度1次，以了解脂肪乳剂代谢、利用情况。一旦血三酰甘油＞4.6 mmol/L，应减少脂肪乳剂摄入量或停止使用，国际上许多营养学会将血三酰甘油＞11.4 mmol/L作为停止脂肪乳剂的界限。测定血脂浓度应在停止输注含脂肪乳剂的营养液后6 h进行，以便血液中的脂肪乳剂能及时廓清。⑦血清内脏蛋白浓度，血清蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况，是目前临床上最常用的营养评价指标之一，具体指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等，不同的内脏蛋白其临床价值和意义有所不同。肠外营养支持时应每周检测上述各种血清内脏蛋白浓度1次，以了解营养支持效果。⑧人体测量指标，人体测量的指标包括体重、皮褶厚度、肌围等，通常每周测量1次，可了解患者的营养状况。⑨氮平衡，是评价机体蛋白质营养状况最可靠和最常用的指标。氮平衡＝摄入氮-排出氮。若氮的摄入量大于排出量，为正氮平衡；若氮的摄入量小于排出量，为负氮平衡；若氮的摄入量与排出量相等，则维持氮的平衡状态。肠外营养时如需要可检测每日的氮平衡和一段时间内的累积氮平衡。
2.肠外营养的特殊监测指标
肠外营养支持时常用的特殊监测指标包括：①血清维生素和微量元素浓度，当怀疑存在维生素和微量元素缺乏时，应作微量元素和维生素浓度检测。②肌酐身高指数，肌酐身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标，是营养状况评价的一个重要指标。③尿3-甲基组氨酸测定（3-MH），3-MH是骨骼肌分解代谢的产物，以原形自尿中排出，可以作为评价蛋白质分解代谢的指标，也是肌肉蛋白减少的标志。④迟发性皮肤超敏反应（DHT），DHT是评价细胞免疫功能的重要指标，是营养状况评价的一个参考指标。⑤血清氨基酸谱，对于特殊患者有时可检测血清氨基酸谱，以指导调整肠外营养配方，提高营养支持疗效。⑥血清渗透压，对于接受肠外营养的危重患者，常需要监测患者血清渗透压，以及时调整治疗措施。⑦24 h尿钠、尿钾定量，当接受肠外营养的危重患者存在明显钠、钾代谢紊乱时，需要每日测定1次24 h尿钠和尿钾的排出量，以指导治疗。⑧超声检查和骨密度检测，对于长期肠外营养支持患者，应定期行肝、胆囊超声检查和骨密度检测，及时了解肝胆系统是否受损，是否存在代谢性骨病。