肥胖的诊断及营养评定
肥胖是机体能量摄入超过能量消耗导致体内脂肪积聚过多及分布异常所致的一种常见的代谢性疾病。肥胖人群的特征是体内脂肪细胞体积和数量的增加，导致体重增加，机体总的体脂含量以及占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪。因此，对于肥胖人群，传统的营养评价方法价值有限，临床上需要采用其他合适的营养评价方法来判断肥胖的程度和类型。目前公认的适合肥胖患者营养评价的方法主要有标准体重法、机体体质指数和腰围测定，各种方法各有利弊。
（一）机体体质指数
BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标，BMI可以对不同性别、年龄人群进行比较。计算公式如下：BMI＝体重（kg）/［身高（m）］2。WHO、NIH及ASPEN等制订的肥胖诊断标准为：BMI＝25.0～29.9 kg/m2稍超重；BMI≥30.0 kg/m2为肥胖。同时进一步将肥胖分为：BMI＝30.0～34.9 kg/m2为轻度肥胖；BMI＝35.0～39.9 kg/m2为中度肥胖；BMI≥40.0 kg/m2为重度肥胖（表3-3）。我国的诊断标准则为：BMI＝18.5～23.9 kg/m2属正常体重；BMI＝24.0～27.9 kg/m2属超重；BMI≥28.0 kg/m2为肥胖（表3-4）。采用BMI用于肥胖诊断的优点是其可以消除不同身高对体重的影响，以便于人群或个体间的比较。因此，BMI作为判断肥胖的工具已经被广泛采用，而且可以作为预测期望寿命和大部分肥胖并发症的指标。但是，单独采用BMI评判肥胖及其程度不能反映年龄、性别、种族、疾病等差异造成的体脂含量及分布的不同。
表3-3 国际组织对成人肥胖定义及判定标准
（二）标准体重法
体重是临床上最常用的体格检查指标，也是营养评价中最简单、直接而又可靠的方法。由于体重的个体差异较大，因而临床上通常采用实际体重占标准体重的百分比来表示。
按照标准体重：实际体重超过标准体重的20%属超重；实际体重超过标准体重的20%～30%属轻度肥胖；实际体重超过标准体重的30%～50%属中度肥胖；实际体重超过标准体重的50%属重度肥胖。但是，体重是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和，体重的改变很难确定是脂肪组织增多所致。
表3-4 中国成人超重和肥胖的体质指数和腰围界限值和相关疾病危险的关系
注：*相关疾病指高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常等
#低体重及营养不良时存在其他健康问题
（三）按照腰围计算
腰围是指腰部周径的长度、腰围的大小对肥胖评判的重要性在某种程度上要超过BMI的价值，这是因为脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度与肥胖相关性疾病有着高度的相关性。WHO制订的诊断标准：男性＞94 cm；女性＞80 cm为肥胖。NIH及ASPEN的标准：男性＞102 cm；女性＞88 cm为肥胖。我国的诊断标准：男性＞85 cm；女性＞80 cm为肥胖。目前认为，腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程度最简单和实用的指标，腰围的大小是独立危险因子。我国人群的肥胖有别于西方人的肥胖，主要表现为腹型肥胖（也称向心性肥胖），而西方人则是整个身体的肥胖。腹部脂肪堆积可导致心血管疾病的风险增高。研究表明，中心性肥胖与代谢综合征及胰岛素抵抗密切相关。中国成人超重和肥胖的体质指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系见表3-4。
（四）其他方法
对肥胖患者进行营养评定的目的并不是单纯判定肥胖的程度和类型，更重要的是该评价方法是否能准确判断肥胖程度及类型与代谢综合征之间的关系。机体组成测定则是评定肥胖人群肥胖程度和类型较理想的方法，其中磁共振成像、多频生物电阻抗分析及双能X线吸收法的价值更明显。
生物电阻抗分析通过测定机体的阻抗值，可直接检测出机体总体水（TBW）、细胞外水（ECF）、细胞内水（ICF）及非脂群（FFM）。体脂（FM）含量、体脂所占比例可通过公式：FM＝Wt-FFM；FM%＝FM/Wt×100计算得出。
双能X线吸收法（DEXA）可直接测定机体总体脂含量及占体重的百分比。尽管如此，生物电阻抗分析法及双能X线吸收法均只能测定机体总的体脂含量，却无法准确地反映机体脂肪的分布或真正的内脏脂肪含量，而腹内脏器脂肪沉积才真正反映脂肪代谢紊乱、脂毒性诱导的代谢综合征及胰岛素抵抗的主要原因。因此，准确测量内脏器官内脂肪异位沉积情况将有助于判断患者的临床结局。