肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是由肾素、血管紧张素及其受体等构成的重要体液系统。本系统不仅存于血液循环中，也存在于心脏、肾脏、血管、脑等组织中，在调节血管系统正常功能及高血压、心肌肥厚等病理过程中具有重要作用。
血管紧张素原在肾素的作用下转化成血管紧张素Ⅰ（AngⅠ），AngⅠ再经血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）作用，转化为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ激动有关部位AngⅡ受体致血压升高。AngⅡ升高主要机制是收缩血管并促进去甲肾上腺素（NA）释放使外周阻力增高；促进醛固酮分泌，导致水钠潴留，血容量增大。此外，AngⅡ还具有生长激素样作用，促进心肌肥厚、血管增生及动脉粥样硬化等病理过程。由上述可知，干扰RAAS不仅可产生降压作用，还可预防和逆转心脏、血管等靶器官损害。本类药临床常用的有血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEⅠ）和AngⅡ受体阻断药（ARB）（图4-1）。
（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药
本类药物通过抑制ACE，使AngⅡ生成减少，血管扩张，外周阻力降低；醛固酮分泌减少，水、钠排出增多；钠释放减少，血压下降。另外，ACE受到抑制时，缓激肽水解减少，可加强缓激肽的血管扩张作用，使血压进一步下降。
图4-1 肾素-血管紧张素及其抑制药作用环节
ACE抑制剂作用广泛，在减少AngⅡ生成的同时，抑制了缓激肽、脑啡肽等生物活性物质的灭活，会产生咳嗽、血管神经性水肿等副作用。
卡托普利Captopril
【药理作用及临床应用】 又名巯甲丙脯酸。本品具有逆转AngⅡ引起的靶器官损害；肾血管阻力降低，肾血流量增加；增强机体对胰岛素的敏感性；对脂质代谢无明显影响；无反射性；心率加快等反应作用特点。适用于伴有糖尿病、左心室肥厚等高血压患者。
【不良反应】 刺激性咳嗽较多见。其他反应有低血压、皮疹、味觉异常等。孕妇禁用。
【剂型及规格】 片剂：每片12.5 mg；25 mg；50 mg；100 mg。
卡托普利的巯基是产生皮疹和味觉障碍的原因，并且易形成二硫化合物而缩短作用时间。其他血管紧张素转化酶抑制剂改为羧基或磷酰基可克服这些缺点，如依那普利（enalapril）、培哚普利（perindopril）、雷米普利（ramipril）、福辛普利（fosinopril）等，均不含巯基的强效血管紧张素转化酶抑制剂。常用的血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药见表4-2。
表4-2 常用的血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药
续表
ACE抑制药与非甾体抗炎药、保钾利尿药、他汀类降血脂药（洛伐他汀、辛伐他汀）合用可产生严重的高钾血症；与二甲双胍类及磺酰脲类降糖药（格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪）合用可致低血糖症状；与利尿降压药吲达帕胺、氢氯噻嗪合用时较单独使用更易导致肾衰竭。
（二）AngⅡ受体阻断药（ARB）
AngⅡ受体分两型，即AT1受体和AT2受体。AT1受体介导AngⅡ的升压作用及心血管重构作用，AT2受体功能尚未完全阐明。目前发现的AngⅡ受体阻断药（ARB）主要为AT1受体阻断药，其降压作用与ACEⅠ相似。对缓激肽系统无影响，没有ACEⅠ的血管神经性水肿、咳嗽等不良反应。常用药物为氯沙坦、缬沙坦等。常用的AngⅡ受体阻断药见表4-3。
表4-3 常用的AngⅡ受体阻断药
氯沙坦Losartan
【药理作用及临床应用】 又名洛沙坦。本品为联苯四氮唑类化合物的衍生物，是非肽类强效选择性竞争AT1受体阻断药。它自身和它主要的5-羟酸活性代谢物能有效阻断AngⅡ与AT1受体的结合，使血压下降，其降压效能与ACEⅠ药物依那普利相似。临床主要用于高血压和充血性心力衰竭。本品尚能促进尿酸排泄，明显降低血浆尿酸水平。
【不良反应】 本药除不引起咳嗽及血管神经性水肿外，其余不良反应与ACEⅠ相似。
【剂型及规格】 片剂：每片50 mg；100 mg。
本类药物与留钾利尿药、钾制剂合用可致血钾升高。
难点释疑
如何正确理解ACEⅠ和ARB在心脑血管疾病治疗中的主要作用？
这两类药物的作用特点是降压作用温和，对糖、脂代谢具有良好的作用，而且对心脏、肾脏保护作用更佳。除降压外还主要作为心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病治疗的首选药物。在治疗心力衰竭与心肌梗死中，ACEⅠ、ARB与β受体阻断药合用能够纠正或改善心力衰竭、心肌梗死后神经生物学的异常，从根本上阻断心力衰竭与心肌梗死的发生与发展。ACEⅠ与ARB作为糖尿病及糖尿病肾病的首选药物，可以延缓糖尿病、肾病的发生，降低蛋白尿，改善肾功能。