一、平喘药
平喘药是一类作用于支气管哮喘发作的不同环节，能预防缓解或消除哮喘发作的药物。
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支气管哮喘
支气管哮喘（简称哮喘）是由免疫和非免疫性因素刺激，引起以肥大细胞释放组胺、白三烯、前列腺素等炎性介质为主，多种因素参与的，导致血管通透性增加、气道分泌物增多的黏膜水肿等变态反应性炎症性疾病，同时伴有支气管平滑肌痉挛、气道狭窄、阻力增高、气道重塑。主要临床表现为反复发作性咳嗽、胸闷、喘息和呼吸困难等。
常用平喘药物按其作用可分为两大类：其一为抗炎、抗过敏药（包括糖皮质激素、炎症介质阻释药、白三烯拮抗药）：其二为支气管扩张药（包括肾上腺素受体激动药、茶碱类、M胆碱受体阻断药）。平喘药的作用机制如图5-2所示。
图5-2 平喘药物的作用机制
（一）糖皮质激素类药物
糖皮质激素类药物因具有抗炎、抗过敏及增强支气管平滑肌β2受体反应性的作用，是目前治疗支气管哮喘的最基本药物。常用剂型为糖皮质激素吸入剂，如倍氯米松、布地奈德等，不良反应较少、较轻，对其他药物无效的严重哮喘发作和哮喘持续状态有较好疗效。参见第十章第二节肾上腺皮质类激素。
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糖皮质激素在防治哮喘中的应用
糖皮质激素在防治哮喘中有着非常重要的地位。糖皮质激素是治疗哮喘的重要药物。但只有吸入型糖皮质激素属于治疗哮喘的一线药物，口服和静脉注射用糖皮质激素仅在哮喘比较严重或吸入糖皮质激素难以控制哮喘急性发作时使用。近年研制的治疗哮喘吸入制剂如福莫特罗布地奈德粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂都是糖皮质激素和长效β2受体激动药的联合制剂，两药除具有叠加作用外还具有协同作用，成为治疗中、重度哮喘的有效药物。
（二）炎症介质阻释药（又称肥大细胞膜稳定药）
色甘酸钠（sodium cromoglicate）的基本作用是稳定肥大细胞膜，阻止Ca2+内流，抑制肥大细胞膜脱颗粒，减少组胺、白三烯等过敏介质释放而发挥平喘作用。近年研究表明色甘酸钠还有抑制支气管感觉神经末梢释放神经P物质、神经激肽等递质作用，从而降低由冷空气、特殊气味、运动等引起的气管、支气管高反应性。主要用于外源性哮喘、运动性哮喘的预防，对已发作的哮喘无效。也用于预防过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎及其他胃肠道过敏性疾病。此类药物还包括酮替芬等。
（三）白三烯受体拮抗药
此类药物有孟鲁司特（montelukast）、扎鲁司特（zafirlukast）、普仑司特（pranlukast）等，具有较强的抗过敏、轻度的支气管舒张和一定程度的抗炎作用。可竞争性与白三烯受体结合，减轻白三烯的致敏致炎作用。研究表明，炎症介质白三烯在哮喘的发病过程中起着重要作用。白三烯主要是由支气管黏膜肥大细胞、浸润的嗜酸性粒细胞、单核细胞释放，通过与呼吸道平滑肌细胞和其他细胞表面白三烯受体结合，引起支气管平滑肌痉挛、毛细血管渗漏和黏液分泌增多等过敏性炎症反应。本类药物单用可预防和治疗轻、中度慢性哮喘；与糖皮质激素或β2受体激动药合用可辅助治疗重度哮喘。本类药物较为安全，不良反应有轻度头痛、胃肠道反应以及转氨酶升高等，停药后可消失。
（四）肾上腺素受体激动药
本类药物通过激动支气管平滑肌上的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使支气管平滑肌细胞膜上cAMP合成增加，通过细胞内信号传导，细胞内游离Ca2+减少，而导致支气管平滑肌松弛。同时能抑制肥大细胞及中性粒细胞释放炎性介质，减少液体渗出而减轻黏膜水肿。非选择性β受体激动药肾上腺素、异丙肾上腺素虽平喘作用强大，但对β1、β2受体选择性低，易发生心悸等心血管系统不良反应，维持时间短暂，不能口服，临床除紧急时应用外已少用。目前临床常用的为选择性β2受体激动药。具体药物见第三章第四节拟肾上腺素药。
（五）茶碱类药物
本类药物主要通过抑制磷酸二酯酶，减少支气管平滑肌细胞内cAMP降解，使cAMP含量增加而舒张支气管；能阻断腺苷受体，拮抗腺苷诱发的支气管平滑肌痉挛；抑制过敏性介质释放和降低细胞内Ca2+浓度，可解除呼吸道平滑肌痉挛。
氨茶碱Aminophylline
【药理作用及临床应用】 ①平喘作用：有较强的松弛支气管平滑肌作用，对痉挛支气管作用更强，主要用于防治急、慢性支气管哮喘。口服用于慢性支气管哮喘的防治，静脉给药可用于急性支气管哮喘或持续状态，合用β受体激动药和肾上腺皮质激素可提高疗效。②强心利尿：能兴奋心脏，增强心肌收缩力和输出量；能增加肾血流量和肾小球滤过率，抑制肾小管对钠、水的重吸收而具利尿作用。可用于治疗心源性水肿和心源性哮喘。
【不良反应】 碱性局部刺激性较大，口服可致恶心、呕吐。可出现烦躁、失眠、不安等中枢兴奋症状。静脉滴注过快出现头晕、头痛、谵妄、惊厥，可用于镇静催眠药对抗。老年人及心、肝、肾功能不全者应减量。
【剂型及规格】 片剂：每片20 mg；30 mg；0.1 g；0.2 g。注射液：每支0.125 g（2 mL）；0.25 g（2 mL）；0.5 g（2 mL）；0.25 g（10 mL）。缓释片：每片0.1 g；0.2 g。
（六）M受体阻断药
本类药物通过阻断支气管平滑肌M受体，抑制鸟苷酸环化酶活性，减少细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）生成，使环磷酸腺苷（cAMP）含量相对增加，松弛支气管平滑肌而平喘。阿托品等阻断药缺乏对M受体的选择性，不良反应较大，其主要作用见第三章。目前临床多用阿托品衍生物，如异丙托溴铵，有较高的M3受体选择性阻断作用。参见第三章第三节抗胆碱药。平喘药分类及各类常用药物见表5-6。
表5-6 平喘药分类及各类常用药物
续表
氨茶碱、糖皮质激素、利尿药与氯化钾合用，可以防止低血钾症。氨茶碱与β受体激动药如沙丁胺醇合用有协同作用，易引起心律失常。
案例分析
某患者哮喘，连续应用几种吸入型β2受体激动药沙丁胺醇、福莫特罗等治疗3年，近来效果越来越差。
分析：
该患者治疗效果差的主要原因是β2受体激动药在部分患者长期应用中出现耐受性，导致其降低了扩张支气管、治疗哮喘的功效。对此类患者可通过暂时停药加用吸入型糖皮质激素倍氯米松、布地奈德或抗胆碱药异丙托溴铵以及白三烯受体拮抗药孟鲁司特等治疗。停药1～2周后，β2受体可恢复其敏感性，此时再与吸入型糖皮质激素等药物合用可有效避免耐受性的出现，提高疗效。
支气管哮喘的药物选用应考虑患者疾病分期和严重程度，并根据患者个体情况、药物代谢、相互作用、不良反应等作选择。
1.急性期哮喘或哮喘持续状态药物选择
以短效选择性β2受体激动药沙丁胺醇为首选，也可选用任何类型的气雾剂。必要时氨茶碱或糖皮质激素常规用药，但应严格掌握适应证、剂量和疗程，密切监测不良反应。对不明原因的支气管哮喘可首选氨茶碱。
2.重度哮喘药物选择
在合理补液、吸氧以纠正酸碱、水、电解质紊乱前提下，可选用适量糖皮质激素、氨茶碱静脉注射或静脉滴注以及β2受体激动药雾化吸入治疗。选用氨茶碱要注意监测和调整血浆浓度。
3.哮喘缓解期药物选择
可选用吸入性糖皮质激素和色甘酸钠雾化吸入或酮替芬口服预防性治疗。必要时给予抗菌药物抗感染，以及镇咳祛痰药解除诱因。