三、钙通道阻滞药
钙通道阻滞药抗心绞痛机制主要包括降低心肌耗氧量，改善缺血心肌供血。钙通道阻滞药通过降低心肌和血管平滑肌细胞类Ca2+浓度，使心肌收缩力减弱、心率减慢，外周动脉扩张，心脏后负荷减轻，从而使心肌耗氧量降低；解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血，保护缺血心肌。心肌缺血时，细胞膜Ca2+转运异常，致细胞内Ca2+过多而促使细胞死亡。本类药降低心肌细胞内的Ca2+浓度，抑制其聚集，从而抑制冠状动脉内血栓形成，有助于防止心肌梗死。
抗心绞痛常用的钙通道阻断药有维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平、氨氯地平、地尔硫
等。硝苯地平等二氢吡啶类药解除冠状动脉痉挛作用强，抑制心脏作用弱。变异型心绞痛是其最佳适应证，对伴有高血压患者更为适用，对稳定型心绞痛也有效。硝苯地平引起反射性心率加快，有增加心肌缺血的危险，提倡使用缓释剂或与β受体阻断药合用。维拉帕米扩张冠状动脉作用较弱，抑制心脏作用较强，适合于稳定型心绞痛。
地尔硫
Diltiazem
【药理作用及临床作用】 本品对心肌具有负性肌力及负性传导作用。维持或增加冠状动脉血流，扩张大的冠状动脉和侧支循环，增加冠状动脉血流量。对外周血管有明显的扩张作用，使外周阻力、平均动脉压下降，心脏耗氧量降低，此对冠心病患者也有利。临床用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压、肥厚性心肌病等。
【不良反应】 可出现头痛、疲劳感、心动过缓等症状，此时应减少剂量或停用。有时还会出现胃部不适，食欲缺乏、便秘或腹泻等。对有Ⅱ度以上房室传导阻滞或窦房传导阻滞患者以及孕妇禁用。
【剂型及规格】 片剂：每片30 mg。缓释片剂：每片30 mg。
案例分析
某冠心病患者，心绞痛偶尔有发生，常备硝酸甘油片。硝酸甘油片放置时间较长，不知是否失效，请你用最简单的方法帮助患者鉴别一下。
分析：
硝酸甘油片舌下含服时应有麻刺烧灼或含服后有头胀感，此为血管扩张所致，如无此感觉则说明药物已失效。该药化学性质较不稳定，容易分解，一般有效期为6个月。应避光保存，放置于棕色小玻璃瓶中，每次使用后应塞紧瓶盖。长期备用注意定时更换。
硝酸酯类与普萘洛尔合用有协同作用，并互相抵消各自的缺点，但剂量不可过大；与抗高血压药或扩张血管药合用时，加重体位性低血压。
β受体阻断药与口服抗高血糖药同时服用时可增加降低血糖作用，低血糖征象易被β受体阻断药掩盖；普萘洛尔与维拉帕米同时应用可导致心脏骤停；与噻嗪类利尿剂合用可增强降压作用；与强心苷合用可发生房室传阻滞、心动过缓。
钙通道阻滞药维拉帕米与阿司匹林合用，出血时间较单独使用阿司匹林延长；与β受体阻断药合用，可增强对房室传导的抑制作用；与血管扩张药、血管紧张素转化酶抑制药、利尿药等抗高血压药合用时，降压作用叠加，应适当监测联合降压治疗的患者；与胺碘酮合用可能增加心脏毒性。
心绞痛合理选药可参考以下原则：①心绞痛急性发作：选用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。②心绞痛预防：可选用硝酸异山梨酯缓释剂、硝酸甘油软膏或贴剂、β受体阻断药及钙拮抗药等。③根据心绞痛类型选药：硝酸酯类、钙拮抗药对变异型心绞痛均有效；β受体阻断药适于稳定性型心绞痛，不适于变异型；二氢吡啶类钙拮抗药对变异型心绞痛效佳。④根据心绞痛合并征选药：心绞痛伴有高血压可选用作用持久的钙拮抗药或β受体阻断药：伴支气管哮喘或血管痉挛性疾病或心动过缓者不宜选用β受体阻断药，可选用二氢吡啶类钙拮抗药；伴心动过速者宜选β受体阻断药。⑤联合用药：硝酸酯类+β受体阻断药、二氢吡啶类拮抗药+β受体阻断药，均能取长补短，提高疗效，但合用时剂量应适当，剂量应适当减小，以防过度降压。⑥选择最佳给药时机：稳定型心绞痛易在上午发作，宜早晨用药；变异型心绞痛易在睡眠时发生，宜睡前用药。
点滴积累
1.心肌耗氧和供氧的平衡及其影响因素。
2.常用的抗心绞痛药物分为NO供体药物、β受体阻断药和钙通道阻滞药三大类。
3.NO供体药物包括有机硝酸酯和亚硝酸酯类以及吗多明和硝普钠等。本类药物在细胞内分解成不稳定的NO分子，通过一系列生物活性反应降低细胞内Ca2+而松弛血管平滑肌。
4.在药物选用上应注意，NO供体药物适用于各型心绞痛，尤其是其中速效类药物是心绞痛患者随身必备药物；β受体阻断药适于稳定型心绞痛，不适于变异型；二氧吡啶类钙拮抗药对变异型心绞痛效佳。
5.硝酸酯类+β受体阻断药、二氢吡啶类钙拮抗药+β受体阻断药的联合用药可提高疗效，减少不良反应的发生。
6.硝酸酯亚硝酸酯类NO供体药物易水解失效，二氢吡啶类钙拮抗药易氧化变质。