二、其他药物
（一）RAAS抑制药
CHF发病过程中，心肌在各种促生长因子的刺激下，发生心肌细胞肥大、细胞外基质增多、心肌组织纤维化等形态结构变化并伴有功能减退，称为心肌构形重建，简称心肌重构。心肌重构导致CHF恶化，严重影响患者预后。长期应用ACEⅠ能防止和逆转心肌重构，降低心力衰竭患者的病死率。本类药物已成为治疗心力衰竭的重要药物，广泛用于临床。
1.ACEⅠ和AngⅡ受体抑制药
本类药能减少AngⅡ产生，阻断AngⅡ与受体结合发挥作用，从而增加心脏排血量，缓解CHF症状。此外还能防止和逆转心肌重构。本类药现已作为治疗CHF的基础药物广泛使用。
2.醛固酮受体阻断药
常见药为螺内酯。发生CHF时，醛固酮水平可增高20倍，大量醛固酮除引起血容量增加外，还有明显的促生长、诱发冠状动脉痉挛和心律失常作用。螺内酯既可利尿消肿、减少血容量、改善临床症状，又可逆转心肌重构、降低心律失常发生率，与ACEⅠ合用效果更佳。
难点释疑
β受体阻断药为何可以用于CHF的治疗
β受阻体断药抑制心肌收缩，过去一直禁用于CHF。随着对CHF神经、体液变化的认识，β受体阻断药开始试用于临床治疗扩张型心肌病及冠心病等心力衰竭。经大量临床实验证明，β受体阻断药不仅能改善CHF症状，而且可延长患者生命，目前已被推荐作为治疗CHF的常规用药，β受体阻断药抗CHF作用与阻断儿茶酚胺的心脏毒性和抑制RAAS激活有关，使用时应注意剂量，并与强心苷、利尿药及ACEⅠ合用，以提高疗效并对抗其负性肌力作用，同时还需注意适应证，排除禁忌证。
（二）利尿药
利尿药促进Na+和水的排出，减少血容量，降低心脏负荷，能改善心脏能并消除CHF的水肿症状，其分类常用药见第五章。
（三）血管扩张药
血管扩张药治疗CHF的机制是扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心脏负荷，缓解肺循环淤血症状；扩张小动脉，降低外周血流阻力，使心脏负荷减轻，增加心脏排血量，改善组织供血。按照药物对血管的选择性可分为：①主要扩张静脉药，如硝酸酯类（见本章抗心绞痛药），主要用于肺静脉淤血明显者：②主要扩张阻力血管药，如二氢吡啶类钙拮抗药、肼屈嗪、ACEⅠ等，主要用于外周阻力高、心排血量明显减少者：③扩张动静脉药，如硝普钠、哌唑嗪等，用于心排血量低、肺静脉淤血的患者。
针对各类用于治疗CHF的药物，如何针对具体病情合理选用，在此作一个简单的归纳。
1.利尿药的选择
轻度心力衰竭首选噻嗪类利尿药，常可获得满意疗效。中度一般多需加用保钾利尿药，无效时应用高效能利尿药；心力衰竭选用高效能利尿药与留钾利尿药合用，效果不佳时加用噻嗪类，或间断给予呋塞米肌内或静脉注射，或布美他尼口服；顽固性水肿可用大量呋塞米，或噻嗪类和ACEⅠ联合应用。
2.血管扩张药的选择
对心力衰竭已不主张常规用肼屈嗪和硝酸异山梨酯，更不能用以代替ACEⅠ。而ACEⅠ除了发挥扩血管作用改善心力衰竭时的血流动力学、减轻淤血症状外，重要的是降低心力衰竭患者代偿性神经、体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维持心肌功能、推迟心力衰竭的进展、降低远期死亡率的目的。
3.强心药的选择
①强心苷。速效类适用于慢性心力衰竭急性加重，常用去乙酰毛花苷及毒毛花苷K，中效类和慢效类适用于中度心力衰竭或维持治疗，最常用地高辛。②非苷类正性肌力药氨力农，主要用于其他药物治疗效果不佳的难治性心力衰竭。
4.β受体阻断药
可选用比索洛尔、酒石酸美托洛尔等。
点滴积累
1.CHF的药物治疗主要解决两个问题：一是通过强心，减负改善心输出量，缓解患者动脉系统供血不足和静脉系统淤血的症状；二是防止或逆转长期CHF引起的心血管重构。
2.治疗CHF的药物主要有正性肌力药（包括强心苷类、β受体激动药、磷酸二酯酶抑制药以及钙敏化剂）、抑制RAAS药、利尿药、β受体阻断药及血管扩张药等。
3.强心苷类药物通过增加细胞内Na+浓度，β受体激动药、磷酸二酯酶抑制药通过增加细胞内cAMP的量，最终使细胞内Ca2+浓度增加而产生作用。强心苷类药物毒性大，安全范围小，不良反应多，但仍为一线药物。
4.ACEⅠ和AngⅡ受体抑制药通过减少AngⅡ产生，阻断AngⅡ与受体结合，从而增加心脏排血量，缓解CHF症状。此外还能防止和逆转心肌重构。本类药物是治疗CHF的基础药物。