肺结核高热土伏火1

1.大家好，今天交流一个肺结核的病例，是我一个徒弟的妈妈，老人家78岁，简要的病史给大家介绍一下：间断咳嗽、咳痰3年，加重伴夜间发热1月收治入院，入院症见：头晕乏力，咳嗽，干咳，五心烦热，恶寒发热，夜间无法覆衣盖被，纳食差。胸部CT：右肺继发性肺结核并空洞形成；左肺慢性支气管炎、肺气肿，右侧少量胸腔积液；左肺多发结节。抗酸杆菌2+；CRP：126mg/L。白细胞：9.2，中性细胞比率：92.8；现西药用利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核，患者夜间及晨起发热，体温波动在38.8-39.1℃，后加用莫西沙星0.4口服，每日一次。现患者每日早晨8点左右发热，体温波动在39℃。发热时剧烈咳嗽，热退后咳嗽停止。每次发热均是通过出汗热退。

2.之前是晚上和早晨交替发热，找到我的当天是早晨发热，那个时候是上午11点，只能搏当天晚上能不能不发烧了。患者每一次发烧用的是退热栓，退热的有效方法是通过出汗，大家想一下，患者年龄这么大，肺结核这个疾病有共性。之前讲过三观四律，四律就是天地的规律，生命的规律，疾病的规律，个体禀赋的特殊规律；肺结核的规律大家都知道是阴虚发热，病人没有完全按照这个疾病（的规律）出现（发热），它的发热是在一早一晚，而且是高热不是低热。而且这一个月来的发热是越来越重的，病人发热之前是伴有寒战的，像疟的发热。

3.我当时是这样去考虑的，既不是简单的外感，也不是简单的内在体质的虚弱，而是两个融合在一起。因为毕竟是通过汗出热退，开始前几节课跟大家交流过，只要是通过汗出热退（之后发现热反复），桂枝汤证已经进到病人的身体里面了（伏邪）。发热的时间是晚上和早晨，刚好是阳气往地下降被挡住了，阳气从地下往出升也被挡住了。这是哪个界面？而且病人高热寒战，这个不是外感的寒热往来，寒战（当地名打摆子）发热（加）肺结核体质，加上这个年龄，病人里面是里气亏虚，已经出现了李可老中医学术思想七大条的萌芽——萌芽欲脱之端倪。病人纳差，说明后天（胃气）也不行。

4.热往下降降不下去，往出升升不出来，变成了异常的火，集中在土气——太阴阳明界面。所以第一个药给的是黄芪250g。第二个药乌梅36g。接下来必须是截断病势，不能无限制地疏泄元气了，给了来复汤——人参、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、炙甘草各30g，没有给白芍，因为出现了元气欲脱之端倪——寒战。接下来又一条病机线路是桂枝汤，源于这种热没有给白芍，给了赤芍，而且是倍芍药——小建中汤和《伤寒论》第279条的桂枝加芍药汤，这样一变通就掐死了脉内的营血分之营热，这一块的邪热。同时尤其是配合重剂黄芪，把方的格局定在了中土中气——太阴阳明界面。还有一条病机线路，因为患者是通过汗出热退，于是我给了一个食物，葱白二根，每根切四茎后下5分钟。最后一条病机线路——姜炭30g，温益太阴的阳和温通血脉。一般这些人（的血脉）不会是单纯的热，是寒热都有，是《伤寒论》第29条芍药甘草汤和干姜甘草汤的合方。

上药加水2000mL大火煮开转小火煮90至120分钟。煮取300mL，每次50mL，只要想吃就服，不限次数。喝完体温控制后可以复渣继服。这是李可老中医提出来的急重症关键时候不分昼夜，因为患者纳差（没有大量）我们就让她不停地喝。

今天的交流到此为止，谢谢大家！(https://www.daowen.com)

理：土中寒热虚实错杂，厥阴已现疏泄太过元气欲脱之端倪。伏邪形成，脉内血热鸱张，脉外卫气不用。

法：厚土伏火，收敛元气，通过厥阴中气营卫血脉线路以托透伏邪。

方：芪梅、来复汤、桂枝加芍药汤。

药：黄芪250g，乌梅36g，人参、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、炙甘草各30g，桂枝45g，赤芍90g，大枣12枚，生姜45g，葱白二根（切四茎，后下5分钟），姜炭30g。