杂怪病百合地黄合升麻鳖甲汤
1.大家好，今天交流一个病例，病人在2017年6月患病毒性脑炎，之后多次复查脑电图是异常的。找我来看的第1诊是2020年3月31号，主要的症状是反复发作性胸闷痛、气紧6个月。当时就诊的时候她妈妈放视频给我们看，视频中病人异常的痛苦，发作时呈痛苦面容，一边在那里喊痛，一边发生异常的动作。
现病史是这样的，病人的这种发作是没有任何原因、不定时的，伴有极度的不适感，服用山楂片及热水袋敷局部后程度可缓解，每天大发作数次。所以当时病人撩起衣服给我们看，剑突下这一块皮肤因敷热水袋都有点烫伤了。病人午休时间（一般是12∶30～14∶30）和夜晚睡觉时间（21∶00～6∶45）没有发作。在3月30号，病人因为这个问题就诊于中山大学附属第一医院，拍了胸片示未见异常，诊断为胸痛查因。前面吃过1剂橘枳姜汤加味，但是吃了1剂药之后，她觉得小便失禁，自行停药。患者一般情况：纳眠可，大便正常。
尿频一小时一次，没有明显的寒热交替以及不适感，汗出正常。舌郁红苔少，根部黄腻略厚，苔上裂纹（阳明伏热，燥热火），脉是沉的。当时考虑到可以先增强三焦气化、水火道路畅通那么元气就可增强。给了一个宣降散，这一点我们之前交流过，不再赘述。7剂。每天一剂。
2.复诊的时间是2020年4月9号，服药后症状同前，没有一点改善。经过反复跟她妈妈沟通，问发作的时间有没有规律？最后她大概总结了一下，与上诊一样。晨起到12∶30，疼痛发作时重时轻，中间短时间不发作。12∶30～14∶30她睡觉了，疼痛自行消失。14∶30～19∶00疼痛又开始发作，与上午一样。19∶00～20∶00疼痛自行消失。直到睡觉前亦时有发作。入睡（一般21点）后消失。她不发作的时候跟常人是一样的，其他跟上诊一样，舌脉也一样。
这个时候我想到了百合病，因此就转换了治疗的思路，给了这样一个方：百合30克，茯苓30克，升麻5克，鳖甲10克，甘草10克，当归10克，大枣7枚，浮小麦50克，麦芽30克，共7剂，1日1剂，每剂加700mL水，大火煮开转文火煮30分钟，煮取60mL，分1日，每日2次服。这就是四两拨千斤的方法了。
3.大家看这个方里面有百合、茯苓，针对肺心之阴虚生热扰神，接下来就是升麻鳖甲汤。因此对于《金匮要略》的“百合狐惑阴阳毒”，有的医家就提出来，它其实是同一个病，但是，是这个病的不同阶段。那么我在临床中遇到部分病人的疾病发作符合这一观点。对升麻鳖甲汤的参悟，我把它用在一些免疫性疾病的治疗中，效果还可以，包括治疗骨髓异常增生症。
那么这个病人视频中的那种异常的痛苦状态，符合无形的阴毒，这种毒又不可能速消，速消就是阳毒了，所以用的是阴毒的方。
4.再结合吃点山楂能缓解、不发作如常人，说明局部肝气是不舒畅的，但在气机的疏散方面又不需大力，就合了甘麦大枣汤，浮小麦和麦芽同时用。用麦芽是张锡纯氏的方法，他认为麦芽能够调达肝气。因为病人是病毒性脑炎3年后，她时不时就会笑一下，就像我们背的手厥阴心包经是动则病“面赤目黄、喜笑不休”，这个病人有一点后遗症。给了这个方（7剂）之后，4月16号病人来复诊，药后胸闷痛、气紧感这些不舒服明显缓解。这就让我当时觉得非常惊讶，因为她走进来的状态都不一样了，我没有认出来。病人由晨起到12∶30疼痛发作转为10∶00～12∶30，同时疼痛的程度大大减轻了。下午由14∶30～19∶00发作转为17∶00～21∶00发作，之后入睡没发作。尿频由一小时一次转为两小时一次。这一诊她妈妈补充说这三个月的月经实际上是淋漓不尽。舌由郁红转为舌淡水滑，大家看这完全是由一个实证、热证的象转为了一个虚寒证之象。苔根部黄腻，苔上裂纹消失，脉是一样的，还是沉的。
这个舌象是火极似水。月经淋漓也是虚热，此种虚是百合病，我个人体会是既然百脉一宗、肺为主，脾肾心肝四脏及胃的阴分也一定不足，邪热浊毒既内陷又上扰神明。因此，五志的疾病在临床中更难治疗。一旦病人能够阳入阴，则阴阳自和而症状自消。
疾病发作时辰的改变对应东南的升、西北的降，说明了阴阳消长盛衰变化的失调，能够症状改善说明三阴里气充足。因为仍是邪热为害，治疗加强了阳明戊土之气的主阖主降功能，结合百合地黄汤证，守方加了地黄，利用地黄配了猪苓、五味子。之前已经交流过这三个药的道理了。
5.这个病人与大家进行分享，就是源于在临床中这种不是疑难杂病而是杂怪病。但是用的还是仲景的方药，以仲景方药为主。我师父一生的心愿是希望更多的年轻中医快速成长。他教导弟子们：“在理论上要听《内经》，临床上要听张仲景，用药大法要听《神农本草经》的。凡与上述违背的都要彻底抛弃。气一元论是我们从事医疗活动的总原则，他的理法方药四大环节是我们必须遵循的铁律，只有这样，才能完成我们的伟大历史使命，中医才能复兴，并传之万世。”
这个病例我拿出来跟大家交流，有这个目的。其实我已经看到中医界后生可畏，一代胜过一代。我们今天的交流就到此为止，谢谢大家。(https://www.daowen.com)
理：阴虚生热夹浊毒上扰神明。
法：益阴透解伏毒，增强阳明本体液津血的生化化生。
方：百合地黄汤合升麻鳖甲汤、甘麦大枣汤，加麦芽、茯苓、猪苓、五味子。
药：
（2020-04-09）
百合30克，茯苓30克，升麻5克，鳖甲10克，甘草10克，当归10克，大枣7枚，浮小麦50克，麦芽30克。
共7剂，1日1剂，每剂加700mL水，大火煮开转文火煮30分钟，煮取60mL，分1日，每日2次服。
（2020-04-16）
百合30克，茯苓30克，升麻5克，鳖甲10克，甘草10克，当归10克，大枣7枚，浮小麦50克，麦芽30克，生地黄30克，五味子5克，猪苓10克。
共14剂，2日1剂，每剂加1000mL水，大火煮开转文火煮30分钟，煮取120mL，分2日，每日2次服。