甲状腺功能减退症——黄连阿胶鸡子黄汤
大家好，我今天和大家交流一个最近过来复诊的病人，这个病人是去年年底过来就诊的，因为疫情的关系，从今年一月开始，已有三个月未来就诊。第一诊过来看的时候，病人的诊断是甲状腺功能减退症，病人最不舒服的表现是口干，上半身燥热，眼睛发热、发痒，舌面粗糙、燥、起刺、牙龈隐痛、反复唇周疱疹伴干燥脱皮，眠浅多梦，大便偏干，每日两次，小便灼热感。这是病人最不舒服的症状。到这里大家都能听出，这个病人虽然诊断为甲减，但是目前这些症状表现出来的都是邪火，舌暗、郁、红——说明气机憋住了，苔薄、绿、燥——在这里（体现了）轻微的一点燥、热，脉细疾，细疾脉就体现了三阴界面里面的实证。
四诊合参，病人以无形邪火在上为主，我大致看了一下病人三年中所用的中药处方，包括走李老医路的几位医生的一些处方，像引火汤、奔豚汤、破格救心汤、（柴胡龙骨牡蛎汤）这些方之前都已经用过了，那这诊就没有再往之前的那条思路上走，换成了黄连阿胶鸡子黄汤，（方用）黄连60g，阿胶（烊化）31.3g，白芍30g，黄芩30g，3付。每2日1剂，每剂加1200mL水，一直文火煮1.2小时，煮取400mL烊阿胶，分2日，每日200mL，稍冷加入鸡子黄1枚，搅匀1次服。
6日后三剂药毕，病人来复诊，诊见：服药后，上半身燥热消失，眼睛发热、发痒明显好转，口干舌面粗糙起刺好转，牙龈隐痛消失，上火唇周疱疹、干燥脱皮消失。眠浅易醒，生活梦多如前。小便灼热缓解，大便如前。轻微口苦，轻微口渴，这次就诊时（病人）又提了一个症状，自诉口渴和口干不太一样，干燥是自我感觉，但口渴是想喝水，并出现上楼时双腿乏力酸软。这一类病人出现这样的症状有一个规律，上面热且出现腰以下无力，第一个考虑以腰为中心的切面分上下，下面的虚寒是源于一个机理——即阳明不阖。这种虚寒是没法温的，你把上面的阳明燥热阖回来就好了。
第二诊方药：
黄连60g，阿胶（烊化）31.3g，白芍30g，黄芩30g，生石膏30g，生地黄30g，淡竹叶5g，甘草30g，乌梅10g，茯苓30g，赤芍30g，天花粉30g。
5付。用法：每3日1剂，每剂加1400mL水，一直文火煮取450mL，分3日，每日1次150mL，烊化阿胶10g，稍冷，加鸡子黄一枚，搅匀服。
第二诊在上方基础上加了生石膏、生地黄、淡竹叶、甘草、乌梅、茯苓、赤芍、天花粉。那么这个病人为什么要给他用阿胶鸡子黄汤呢？就是源于他的感觉和他的诊断并不完全相符，李可老中医给我们讲的黄连阿胶鸡子黄汤所解决的就是后天八卦——离卦位在外的二阳变为的邪火，所以从人上、中、下立在这里（的角度）来看，这个邪火肯定是在上焦的。这个病人所有的症状刚好是很符合（这个病机）的，包括第二诊复诊时所说的下肢无力和酸软，也是与前一诊病机的分析所契合的，因此当时就没有从三阴的虚化寒化之后又热化（这一条病机线路）入手，而是直接用了《伤寒论》少阴篇的黄连阿胶鸡子黄汤——即（北方玄武、东方青龙、南方朱雀、西方白虎中）的南朱雀。(https://www.daowen.com)
方中的阿胶（这个药），想和大家再次讲一下，它是起导液（作用）就是浚血之源的，病人身体内一定是（要）有血的源头的，然后通过用阿胶的疏导，才能让血的源头变得澄清，与此同时水液代谢也可以随之好转。所以我们说血浓于水，在身体里面其实是一种东西，肾主水、主津液，但有的医家也提出肾同时主血，包括胃为生血之源（这个思路）。第一诊给病人用了黄连阿胶鸡子黄汤，药后诸证均有所改善，说明离卦位在外的二阳能够回来，但是回来之后大便及睡眠没有好转。我们常规认为已经水火互济了，但是这个病人最典型的失眠症状却没有好转。对于鸡子黄这味药，我们试药的体会是（鸡子黄）首先通过土把这种火（离卦位在外的二阳）伏回来，再通过鸡子黄把这个火沉到坎卦二阴抱一阳的（中一阳爻）的地方，这样就可以让上面的火和下面的水达到互济，所以鸡子黄是一个（归属于）土的药。
那么（这一诊）加的药第一个就在于清解阳明的邪热（表现为睡得不好）——石膏，这个邪热我们分析应该已经是在病人身体里面的伏热了。生地这个药之前也和大家沟通过，可以增加阳明本体的液、津、血——即炙甘草汤的病机线路。（第二诊）加了淡竹叶相当于竹叶石膏汤的两个最主要的药。甘草用的是生甘草，用量与生地相等，这个情况下是因为整个阳明戊土是虚的，同时虚中有热、有毒，而且这个虚以阴分为主。同时加了天花粉，石膏和天花粉这两味药作用上可以想象为一个立体的（三维圆球）模型，石膏针对形成的伏热，即《伤寒论》184条：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”这个（给邪热一个出路的）作用可以是石膏（184条对应在球的最里层）。
如果按从表到里（这样看），石膏又可以比天花粉的位置更浅（表、外）一点，天花粉在柴胡桂枝干姜汤里面对应阳明出现的热（位置相对）是更靠里面一点的。
六合之内一层一层去剥离的话，两药（作用位置）是有这样的不同，所以要看以怎样的角度和层次去认识阳明了。
茯苓和赤芍已经与大家沟通过了，就不再重复了。（二诊症状）舌暗郁红同前、苔由绿燥转为黄燥，出现了裂纹，齿痕，通过前面的分析，可以得出齿痕和裂纹就是病人体内的伏邪——即燥和湿，这就是我们后面加药的原因。
今天和大家的交流就到此为止，谢谢。