假性肠梗阻与液、三焦、中气、宗气
大家好，今天交流一个28岁于2018年北京协和医院确诊的假性肠梗阻的男性患者，同时患有银屑病。
患者有腹胀病史二十多年，从去年4月11日来找我看的，因为病程比较长，我把每一诊病机的变化和用药的不同和大家进行交流和沟通。
这个病人长得很高，自幼腹部膨隆，四肢细，曾服用番泻叶水出现休克、肌苷升高。
第一诊处方是丁酉伏邪方。这个方在一开始就和大家沟通过了，丁酉年源于部分病人既有太阳的风寒又有太阴的寒湿，同时土里面有湿热火秽毒，在这种情况下拟出了这样一个方，这种思路就是刘吉人的《伏邪新书》里面提到的。我在临床体会到了伏邪对人体的伤害，怎样让这个邪出来，这个伏邪不只是一个寒证。14剂药。
2019年4月29日二诊，症状稍好转，在原方的基础上加熟地黄10g，这个我们从常规上很难理解，因为病人腹胀吃不了多少东西，为什么在这种情况下还要加熟地黄这个药呢？《黄帝内经·灵枢·决气》第三十讲到“何谓液？谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”，液是具有黏稠性同时又能够渗灌下去的这么一个特性。既能泄泽补益脑髓，又能够润泽皮肤，最里面的精和最表面所需要的它都能够做到，这个功能就是我们每个人身体里面的液。熟地发挥的正是这个作用。这种思维我们一般很难想到，但是在《内经》的指导下就能精准的用这个药。对这个药的参悟可以看看张志聪的《本草崇原》，他认为这个药是补土之专精。这类病人没有这种正常的沃土，任何东西吃进去、包括他的呼吸，生化化生之力都非常弱，不像正常人化生出精气，而是化生出风、火、湿之邪。想要增强化生功能，只有增强病人的元气，这就是我提出的气的一元论。
元气强大了才能帮病人去打仗，我们任何的术都是靠它去发挥作用的。这一诊又开了14剂药。
2019年5月14日三诊，病人来的时候病情就好一些了，这个时候广州非常的闷热，丁酉伏邪方没有动，把里面的鸡蛋花（首选鸡蛋花，没有的话可用葛花代替）换成了金银花10g，这个时候用金银花重在增强春之发陈之力。《素问·奇病论》中“治之以兰，除陈气也”的灵活运用。金银花黄白色就刚好作用到土、金，人身上具有土金二德的一个是肺一个是胃，这两个又同时主降，先发陈、升起来然后再降下去，就形成了一个圆运动。同时加了枳壳、太子参，大家一看这两味药就知道对应的是气虚、气滞，枳壳5g、太子参10g都是小剂量的，这样又开了14剂药。
2019年5月28日四诊，复诊见腹胀较之前继续缓解，纳食较之前增加。这个时候基础方还是不变，大家想加了啥，我们的着重点应该往哪里转移啊？腹胀就要让这个胀消下去，让气斡旋起来，理气、下气对于假性肠梗阻是除不了胀的，没有用。这个时候战场转移到了“宗”——这个宗气，用了黄芪、姜炭各10g。我也跟大家沟通过木防己汤、橘枳姜汤以及茯苓杏仁甘草汤这些方作用的部位是肺胸膺膈肋，就是胸腔一层一层转一个圆，这些方作用的部位是在中间的，要比陷胸汤的部位浅一点。要往下降这个气，就合用了橘枳姜，我用的是化橘红而不是陈皮，这些病人中气已经是大虚，因为没有本钱是理不动这个气的，所以用了化橘红10g、枳实5g，又加回了熟地黄，比之前增加了5g，用到15g。也就是病人本气增强之后，再给他不足的本气，同时又可以流转这个气。(https://www.daowen.com)
大家想一下，在这种情况下，病人的根本还是李可老中医说的先天起点的元阳不够，但是病人土气大匮，根本伏不住火。那么我们第一步能做的，就是起步道路的通畅，这个界面就是厥阴界面，既然是寒，那么大家也能够想到这个药了，就是吴茱萸1g。那大家肯定会问黄芪对应的到底是中气还是宗气，其实两个都有，如果能够作用到宗气就能达到“贯心脉以行呼吸”，这个时候肺的敷布、朝百脉、通调水道的作用就能够发挥了。这一诊开了14剂药，2日1剂。
2019年6月27日第五诊，守方的基础上熟地黄调为30g，听到这里大家也应该明白了，要让这些道路疏通，要把这些伏邪想办法转化归位，而不是直接对抗，就必须靠本气，这个本气就是刚刚讲的用熟地增强土中液的道理。14剂，2日1剂。
2019年11月14日第六诊，患者情况明显好转，吃的东西增多了，气力增多，体重增加，这就回归到了我们最容易想到的思维，这一诊给了黄芪45g、白术45g、熟地黄30g、黄连3g、木香（后下）5g、吴茱萸1g、乌梅3g（香连丸、左金丸配伍以及黄连+乌梅），这种情况把中气斡旋起来同时给液。看到黄连、乌梅就知道这里面有热，吴茱萸1g没有动，这个时候利用给足的中气合了木香以流动气机，让气机流动得更好，我们的固有思维是理气，看看这样说会不会更好。14剂，2日1剂。
2020年4月21日末诊第七诊，又过了半年，这一次来这个年轻人就不一样了，服药期间体力、腹胀好转，面色由蜡黄转为正常有神，语声由低微无力转为正常，停药后腹胀时有反复但程度很轻，频率减少，活动后即可缓解，体重能够维持，大便日2～3解，质稀烂，小便调。睡眠方面，偶有醒后不能续睡，银屑病皮损脱屑减轻，舌淡暗，苔白腻燥，积粉状（病人告知一般在劳累后出现），脉细滑。病人停药近半年病情亦渐好转，说明自身协调力在逐渐恢复。故基本方不变，又回到了加强厥阴起步的力，吴茱萸由1g加至3g，同时加五味子1g，泽泻10g、升麻5g、桔梗3g、桂枝3g，这时候又回到了我们的常用组药：泽升和桂桔泽（丁酉伏邪方的三个主药），桂枝3g、桔梗3g、泽泻10g，这是经典“小分队”用药。
今天这一讲时间长一点，因为想一次把病机和用药的变化跟大家讲清楚，希望能够一起进步，开拓思维。
今天的交流就到此为止，谢谢大家！