慢性荨麻疹1（托透法、本气先虚）

大家好，今天交流一个慢性荨麻疹的病例，是一位34岁的女性，初诊时间是2020年5月12日。主诉：反复全身红色斑块丘疹伴瘙痒6个月，加重1月。简要病史：2019年11月18日因“反复全身红色斑块丘疹伴瘙痒1个月”，在我院皮肤科就诊，诊断为“慢性荨麻疹”，予开瑞坦治疗，服药后上症可消退2～3天，之后反复发作，近1月发作次数增多转看中医，曾服用降阳明、温益三阴、凉血止痒中药共9剂，红色斑块丘疹伴瘙痒发作次数较前略减少，但范围反而增大。就诊时发作特点：①夜间（23∶00-24∶00点）开始发作，影响睡眠，而且每次发作前必先有手指尖发麻；②晨起口苦，胃纳可，可耐寒凉，喜辣味食物，偶对海鲜过敏；③汗出正常，不易上火、感冒，二便正常，月经色略暗余无异常；④舌淡暗，苔薄黄，有齿痕，脉沉。

这个人首先全身发作对应了中医的太阳、肺、表；红色对应的就是邪热，包括太阳阳明两个界面的热以及血分热，那么热的源头来自哪里？这么久的反复那就肯定是有伏邪了，具体是什么样的伏邪？依据发作的时间“子时一阳生”，有寒邪是肯定的，但因为子时胆经当令，胆是少阳，“少阳之上，火气治之”，因此也要考虑到甲胆不降出现的热。为什么甲胆不降？继续究本求源，就是一天当中阳气降得不够深，未降到这个患者阳根应在的地下水阴中。子时一阳生，其实这个时候阳气只是一个生活的生的状态，但是在这个病人身上就已经出现了上升的状态，我们看到了阳气已经在外了，而且在人身最大这个表，即皮肤处，因此加强阳根深固、扶益元气、托透伏邪是目前治疗的关键。依据我们交流的李可老中医的思想“凡病皆为本气自病”，那么本气先虚，太阳与少阴是相表里，予明医堂开门逐盗方同时加强厥阴阳明主阖功能。

手指尖麻，手指这个地方是阴阳气相顺接的地方，发麻就等于是“卫气归之而不得复返”，它是一个实证，应该怎么解决？我们一定是开，把这个气结打开，道路打通，这就是赤芍是桂枝两倍的道理。瘙痒总的来说属风邪盛。

接下来讲解开门逐盗方，①“子时一阳生”对应的寒邪，治疗就是麻附细，这个病人汗出无异常，麻黄和细辛各15g，附子用的是30g；因瘙痒配蝉蜕15g。②本气先虚，且病程长达7个月，因此给了人参四逆汤，炙甘草是附子的2倍，附子、干姜、人参各30g，这就是“火生土，土伏火”，一旦加人参就保护了人体的气津，参草顾护了中气；③刚刚分析的子时的发作我们看到的这个浮阳，结合舌苔薄黄，说明过敏的地方已发生热化至阳明界面实证，也就是有虚有实。我们看到的象是患者太阳开得不好，有邪热其源头必与厥阴阖的不好、中化太过为火相关，因为是“阖厥阴开太阳”，因此在前面方的基础上给了膏梅（石膏30g、乌梅15g）；④接下来的思路是桂枝汤针对太阳风寒表虚内陷之伏邪，因发作前手指尖先麻，故用桂枝45g，赤芍翻倍90g，炙甘草前面已经有了，大枣12枚、生姜30g；⑤五虎汤乃轻剂麻黄汤，因为前面已经有15g的麻黄，而且桂枝用的本来是45g，只是没有杏仁，炙甘草也有，五虎汤它的作用也可以回到肾精、肾气这个地方，通常我们说它可以代表轻剂的麻黄汤，但是针对这个病人太阳表到少阴里，就是至里到至表之间所有的腠理，尽管汗出无异常，但是它是不通的，而且本气的不够，我们重在启动了元阳，在肾精、肾气这一块就利用了五虎汤里面的黑小豆和核桃。

这就是这个病人找到我看的第一诊5月12号的方药。这一类慢性荨麻疹有一个共性，一定是本气先虚，再加上伏邪长久的停留，除了常见的表邪内陷，临证时需根据四诊合参判断出伏邪内陷之界面及之后的病机变化。因为这个病人她没有黄厚腻苔，大小便是正常的，因此我们卡死了在表的太阳和在里的少阴，关键是麻附细、桂枝汤、五虎汤全身六合之内腠理的疏通，这个病人的第一诊就跟大家交流到这里，谢谢大家。(https://www.daowen.com)

方药：

细辛15g，蒸附片30g，炙甘草60g，人参30g，乌梅15g，生石膏30g，蝉蜕15g，麻黄15g，干姜30g，桂枝45g，赤芍90g，黑枣7枚，黑枣5枚，菟丝子30g，生姜30g，黑小豆30g，带壳核桃6枚，葱白2根切4茎后下5分钟。

7付。用法：每1日1剂，每剂加1500mL水，一直文火煮2小时，煮取200mL，分1日，每日2次服。