肝癌晚期1（三焦缝隙、腔隙）

大家好，今天交流一位男性，69岁肝癌晚期患者的治疗过程。初诊时间2020年6月4日。主诉：腹胀一月。简要病史如下：患者一月前出现腹胀，在当地医院诊治，确诊为肝癌晚期，已无手术机会，家属选择了中医治疗。

就诊时主要不适为腹胀，进食后腹胀更加严重；双下肢浮肿；活动后气促；小便量少；难入睡、易醒；大便日解八至十次，量少、质烂；食欲可，但不敢多吃；口干无口苦；精神尚可；平素怕冷、汗少；舌暗郁瘀嫩，苔薄白黄腻，脉细实疾。

听到这里，大家都知道局部大实证已经形成了。尤其是肝癌晚期，一旦局部大实证形成，就必有热化变证。腹胀，进食后更加严重、双下肢浮肿、活动后气促、小便量少，说明肿瘤巢穴内大实证以及血分已经形成伏热。看到的虚寒是脉外卫气失用，三焦气化失司。里面的实证到了这种程度，往往有我们看不见的壮火食气。比方这个病人，稍活动就会气促是一个气虚证，其实根源为阳明伏火、壮火食气。这一点是这一类病人非常难理解的关键。难入睡易醒，针对这样一个患者，总的病机为阳不入阴。入得较浅，说明是阴阳俱损。大便这么多次，量少、质烂，其根本病机还是前面讲的大实证和血分伏热。我们目前看到的虚寒，病位在少阴元阳和太阴中阳，也就是釜底和釜中火的不足而寒湿过盛。怕冷汗出少，总的来说是里气的不足。因为这一类病人寒热虚实夹杂，一看到这样的症状包括大便次数多，不要那么快就说是阳气的不够。舌象说明阴阳俱损，那就是整个元气的不足，而且整个气血水的道路都是堵住的。但是苔黄腻说明已经有湿热火邪；脉细实疾，除了虚更说明了前面分析到的主要问题：这是一个实证。(https://www.daowen.com)

遇到这一类病人第一步治疗是要打开这种实证的气结，能够让肿瘤巢穴解压是治疗的关键，这样就能够大大缓解病人的痛苦、解决脉外卫气失用的虚寒证。因此，首诊立足三焦缝隙和腔隙对治，从水之上源肺及胸膺膈、至阴土三方面打开气结，对应的方药就是明医堂的丁酉微明方。因病人大便次数多，将柴胡换成了防风，风药的使用就是喻嘉言老提出的逆流挽舟法，防风能够托透在表的湿、风内陷到至阴土中形成伏邪，伏邪陷到土里面又会因“气有余便是火”而化火，因此它能够对治湿、风、火三种邪气。加了重剂茯苓，第一利水湿，第二调理先天元气，第三安虚阳内扰之烦。很多时候，茯苓这个药的使用在临床当中也合了温病的思想能够通阳。病人元阳不够，也就是“通阳不在温，而在利小便”，通过这样一条道路增强元阳。后面两味药是小剂量的吴茱萸和乌梅各3克，对治深伏在厥阴界面的寒火二邪。厥阴界面是最典型的寒温熔于一炉。开了7剂，1天1剂，危重症的服药方法我的临床一般是1天1剂，但是因为这个病人吃多了会腹胀加重，因此此方煮取90mL，1日3次，每次30mL。