儿童毛发脱落（土中、血分深伏火毒）

大家好，今天交流一个儿科的病例，是一个12岁的男孩，主要的症状是全身的毛发脱落。初诊时间是2017年12月7日，患者的简要病史，3月前无明显诱因出现脱发，之后逐渐加重，发展至眉毛脱发，头发脱落约1/2，阴毛少许脱落，这是他主要来就诊的问题。

患者喜睡，每年流鼻血4-5次，已经持续5年，今晨出鼻血，量少。纳眠可，口干，思凉饮，饮水能解渴，口臭。怕冷、怕热、怕风，易疲劳，汗多，稍运动及睡眠时汗出，后背为主。大便2～3日1次，质软，顺畅，小便调；喜食辛辣、热性食物，但食后痔疮发作并伴有出血。易感冒，首发症状为流涕，易疲劳。易上火除了痔疮出血，最主要的表现为口臭。就诊时口唇特别红，舌尖郁红，苔中根白腻，略黄，少许裂纹，脉细滑。

当时整个脱发的情况，结合望诊判断是一个热象，就像秋老虎一样，因此重点放在了阳明界面的邪热，再结合他流鼻血连续5年的病史，就考虑到这个小孩身上存在阳明阳土里面的深伏火邪。口干喜凉饮，饮水能解渴，有阳明的燥热，但是应该也有一点点太阴的湿邪。上火表现为口臭，这个就定位在《素问·六节藏象论》“一脏五腑”这个土里面有火邪加一部分湿热（结合舌苔），但是以火为主。

吃辛辣和热性的食物（出现）痔疮出血，这个除了要考虑土（太阴），厥阴界面也要考虑，他喜欢吃这些辛辣燥热食物，说明厥阴界面肯定是寒的，但是出血说明已经发生了热化，而且是血分的伏热，阳明多气多血，厥阴是藏血的（肝主藏血），这里面有伏火，而且他的伏火是在血分的，所以热迫血行而出血。这个小孩喜欢睡觉，容易疲劳，12岁的小孩，我们结合前面的分析，这里面存在一个壮火食气，因此我们把界面重点（定）在阳明，他的整个土里面以火邪为主，加一点点湿热。

那么12岁的小孩，除了这些火，现在的问题是掉头发了，说明耗损的是少阴坎卦里面的元气，如果阳明这么热，小孩既怕冷、又怕热、又怕风、又疲劳，这个症状对应的病机是阴阳俱损，我们由博返约，以肾水不足为少阴界面损害最主要的一个病机，那元阳够不够？肯定是不够的，现在阳明界面火热太盛了，土里面的伏火也太重了，因此这一诊重点解决这个主要矛盾，给的方是明医堂的问天方去掉人参，就是考虑他以邪火为主，生石膏30g（原方10g）、乌梅10g、炙甘草15g（原方30g）、生甘草30g，去掉了人参，也就是问天方温的药的力量减缓了，清解阳明热的石膏增加了。接下来考虑到土里面液津不足，也就是相当于地下河流里面的水是不够的，那么整个水的源头也是不足的，因此给了生地黄30g、熟地黄30g。(https://www.daowen.com)

这是17年的病例，等到2020年我们认识到生地黄这个药对治的是阳明本体液津血的不足，熟地黄就是师父李可老中医说的：真水、肾水的不足，引火汤里面的君药。接下来一组药，因为小孩既怕冷、又怕热、又怕风、汗又多，有石膏和生地黄，这些凉药除了护中气的炙甘草，加了能够发挥生机的春之发陈的药，那么这个药就是厥阴下陷之后的气，扶益风木之气的桂枝10g，结合流鼻血5年，加了牛膝引火下行，可以到五之气阳明界面。最后一组药是酒大黄和蝉蜕，这是杨栗山先生升降散里的一组药，蝉蜕用到了30g，人身的清虚之地一个是头，一个是肺，因为小孩毛发的脱落重点在头，因此蝉蜕用了重剂。共7剂。用法：每2日1剂，每剂加水1000mL，一直文火煮1小时，煮取120mL，分2日，每日1次服。

二诊的时间：2018年2月9日，服完上方后眉毛由光秃转为有明显眉毛，眉毛数量基本恢复，但是药后头部脱发没有明显好转（同前），也没有继续脱发，也就是掉头发，只是控制了但是没有看到明显的好转。家长看到有效继按原方（当地买药）加服5剂，口臭、唇红、唇干同前。大便1-2日1解，成形，顺畅。纳眠可，汗多同前，小孩仍然易疲劳。舌尖郁红转为略红，憋住的气没有了，苔转薄白，脉转沉。这样由博返约，四诊合参，飘出去的阳和厥阴风木的势跟第一诊比，较前都能够好转，因此守方。用药调整为石膏（30g→50g）、乌梅（10g→30g）、炙甘草（15g→30g）、甘草30g、熟地黄（30g→50g）、生地黄（30g→50g）、桂枝10g、牛膝10g、酒大黄5g、蝉蜕30g，加了治疗阴阳毒的升麻鳖甲汤，考虑到这种毒陷到了血分，前面有甘草，因此加鳖甲30g、升麻30g、当归30g。我在临床的体会，使用升麻鳖甲汤的重点是一些免疫功能紊乱或低下的这一类的疾病它产生的那种毒，是看不到的。共7剂。

用法：每3日1剂，每剂加水1500mL，一直文火煮2小时，煮取180mL，分3日，每日1次服。

2020年9月3日小孩的爷爷来就诊的时候，告知小孩吃了上面的7剂药21天后，全身的毛发全部恢复正常，那么今天的交流到此为止，谢谢大家。