小儿反复咳嗽
大家好，今天交流一位两岁小儿咳嗽的治疗。初诊时间2020年9月7号。主诉：反复咳嗽气喘两个月。简要病史是这样的：患儿为第一胎双胞胎弟弟，36周剖腹产出生。出生时评分正常，现身高偏矮，体重正常，8个月时曾患急性肺炎，2个月前开始出现咳嗽伴气喘，当地医院诊断为支气管肺炎，哮喘。遂住院治疗，症状好转后出院，但出院一周后病情反复，至今因上症共住院5次，第四次住院时伴有高热抽搐，当时体温39度，舌边尖有溃疡。这是该患儿这两个月来的主要情况。
来就诊的时候是这样的：咳嗽以晨起为主，受凉易诱发，无痰无气喘，大便1-2天一解，质偏干硬，但排解畅顺。睡眠后易出汗，肌肉松软，吃饭小便没问题，舌淡，苔薄黄，指纹青紫达气关以上，这是小孩目前的基本情况。
逐症分析由博返约：
1.两个月内反复因咳嗽伴气喘住院治疗，临床一旦有病情反复发作，对于小儿，第一，先天禀赋元气不足；第二，必有伏邪，根据第四次住院时有发烧抽搐、舌边尖有溃疡，说明体内除了风寒之邪必有邪热火毒。
2.高热抽搐在小儿一般我们首先会考虑到是厥阴的问题，厥阴阖得不好，中化太过（为火），一旦是高热中化到了阳明界面，我在临床的体会凡是遇到这一类情况，不管现在有没有相应的症状，治疗时均需考虑加强厥阴和阳明的主阖功能，适当配伍石膏和乌梅。因为这个证对应气已经形成了小孩体内的伏邪，因此在治疗主症的时候，小剂量地使用这些药，这就是师父李可老中医说的托透大法，给邪以出路。
3.根据小孩咳嗽、大便干硬、入睡后汗出，首先这三个症状由博返约，是一个甲胆不降的病机，用益土载木法，给的方药是芍药甘草汤。接着阖厥阴用乌梅，炙甘草配乌梅又具土伏火之功。利用乌梅配具有熄风止咳的药物僵蚕，乌梅、僵蚕乃东垣之方，具有清解脂膜分肉之间的火秽毒之功效，接着配僵蚕开肺止咳止汗的是桑白皮，同时可防虫类药入阴分闭肺之弊。因此第二组药就是乌梅、僵蚕、桑白皮。
4.晨起咳嗽，晨起对应的就是初之气——东方厥阴风木和缓有序升发的失常。结合有汗、咳喘反复两个月，首先考虑的是桂枝汤。
因咳喘发热属南方气郁、邪热壅滞、肺失宣肃，故起厥阴风木下陷的同时需打开南方，桂芍用的量是5g、15g，也就是1∶3。
5.受凉后易咳嗽，属元阳不足，故直接启动了原动力，因为前面已用炙甘草，此患儿又有阳明伏热，故熟附子用了10g，炙甘草和附子的比例是3∶1，大于土伏火的2∶1匹配比例。(https://www.daowen.com)
6.一个早产的2岁小孩反复出现咳嗽、气喘，肾纳气功能肯定是不足的，因此加了菟丝子补益肾精、鼓舞肾气、其味辛又可入肺，这个药还有补益肾精、承降虚火、软化干硬大便的功效。
7.最后一个药是石膏，其实前面在分析第四次住院症状的时候，高热、抽搐、口腔溃疡已经说到了他里面有阳明伏热，但是因为我们重在恢复东方甲乙木对治咳嗽，因此石膏、乌梅的用药量相对主药是小剂量。这就是托透大法的一种临床应用。
开了14剂，每日一剂，每剂加水700mL，文火煮一小时煮取60mL，分1日，每日两次服。
第二诊的时间是2020年9月27日，药后咳嗽减轻80%，晨起咳嗽表现为间断性的持续10分钟即停止，之前晨起会咳嗽1个小时以上。吃饭、小便跟之前一样没问题，服药后的第四天出现了日解大便4次，质烂，但精神很好，纳食如常。那么这是一个典型的脾家实，排出来的是寒湿之邪，这正是《伤寒论》278条“腐秽当去故也”。还出现了背部、四肢、前额红色皮疹，瘙痒明显，天气转凉后症状改善，这个也是一个典型的伏邪的表现，这是伏热，尤其是血分的伏热，因为初诊已经给了桂枝5g、赤芍15g、乌梅5g、石膏10g，已经提前用药进行了对治，对治的方法是通过阖厥阴阳明、助东方之升、开南方气结、凉血清热。既然伏邪能够出来，那就说明正气增强，因为邪正是一家。
第278条原文：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
入睡后汗出明显减少，这是典型的甲胆逆上之势得到了控制。甲胆一降，相火下秘，阳根深固；甲胆一降，乙木自升，生化无穷。由上分析说明患儿本气较前增强，伏邪大部分转化归位，因此这一诊只需要增强禀赋不足的那个元气即可。回到了先天乾坤两卦的时空，运用火生土、土伏火这个大法，选用了非常经典的两个药，炙甘草和附子，而且药量比是3∶1。炙甘草15g，黑顺片5g，开了14剂，一天一剂，每剂加水450mL，煮1小时煮取30mL，分1日，每日1次服。
今天的这个病例分析就到此为止，谢谢大家！