灼口综合征？半夏泻心汤、乾坤大挪移方
1.大家好，今天交流一个有口腔灼热感的病例，这是基地诊治的一个病例。简要的病史是这样的，患者1月前无明显原因出现口腔灼热感，表现为舌体、上颚烫伤感。上一诊的医生用过五苓散加味、竹叶石膏汤加味、温经汤加味，舌体烫伤感好转。现在是舌尖及上颚烫伤感、灼热感明显，纳眠可，大便日2解，质干，矢气多，舌暗郁，苔薄略燥，脉细滑。
2.大家看这是一个实证，包括大便干也是一个实热证，但是像这一类病人，临床上有一个灼口综合征的病，虽然未确诊，如果你有这方面的知识会考虑到他根本还是虚证。
这一诊用了半夏泻心汤合基地的乾坤大挪移方，以这两个方为主，同时也考虑到了阳明本体阴分不足所产生的邪热及李可老先生说的“先天起点的元阳不足”。
方药看起来简单，但是病机线路有好几条，我慢慢跟大家分析。
3.处方是这样的：法半夏10克，黄芩10克，黄连5克，炙甘草15克，大枣5枚，白芍15克，甘草15克，黑顺片5克，生地黄15克，开了三剂，每日一剂，每剂加900mL水，一直文火煮一小时，煮取200mL，每日两次服。
4.第一条病机线路以膈为横切面，是分上下的这一个寒热虚实不协调的一个证。半夏泻心汤，以膈为中心，膈是阳明，为什么形成了上面的热和下面的寒，也就是我们熟知的黄连和干姜的对药，源于小柴胡汤证出现了胃中虚寒。这个虚寒是以膈为中心，界面是阳明。阳明的邪热往上了，所以上面用的是黄芩、黄连，下面用的是干姜，大的中土除了半夏对治的膈、同时有气液津不足——炙甘草、人参、大枣。打开膈阳明的用的是半夏——也属土。之前沟通过半夏是太阴、阳明、少阴三个界面的药。它能够开这种气结，首先是因为寒导致有水湿或者水饮，同时又有阳明的燥热作用于这一个水湿水饮，就变成了像自然界中所看到的红胶泥这样一个气结的状态。半夏开此种气结能够降肺，降胃，所以这个药可以化痰、可以止呕、也可以止咳。小青龙汤姜辛味夏，那就是化饮止咳了。
5.这个病人因为胃中的虚寒热已经不是在胸膈了，而是直接到了上面的窍。口腔这个部位我个人认为要回到一脏五腑至阴土，“其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气”，是在这样一个对应的土里面的邪火。这个与小柴胡汤证参悟的土一致。因此依据李可老先生提出的土伏火大法，土虚寒热内生、这里炙甘草和生甘草是同时用的。那么如果我们考虑到灼口综合征，继续找源头，就会找到李可老先生说的先天起点元阳的不够，因此合了小剂量附子，也就是炙甘草和生甘草各15克，黑顺片是5克，这三个药是3∶3∶1的药量。
土里面虚的话，气是不够的，气不够既生寒又生热，要益土又要把寒热同时解决，我们跟大家沟通过，生炙甘草同用，源头的不够益火，但是火土，不能让患者热，它里面有热，又要做到土伏火。这就是乾坤大挪移方的道理。
6.白芍、炙甘草就考虑到了邪热来源于甲胆，为什么？因为前面医生用过竹叶石膏汤有部分效果，说明阳明经热的对治需掐死源头，这就是王松如的“肝胆乃发温之源，肠胃乃成温之薮”，卡死在肝胆东方、用芍药甘草汤降甲胆。
7.最后一个药是生地黄，这个药也跟大家沟通过了，邪热在这里，第一个我们考虑自然规律，土不伏火。这个土刚刚已经通过生炙甘草讲过了，有寒有热。那么这种热必耗土里面的津液，甚至是津液血，这个时候要加强阳明本体液津血的化生。这个药首选地黄。地黄，地之黄。那么生地与黄连可以搭配，清胃散里面有（当归连生地丹皮升麻）。当归六黄汤也有。生地黄、黄连，再加上黄芩，这里用了三个“黄”药。
总结：半夏泻心汤一组。降甲胆芍药甘草汤一组。乾坤大挪移火生土、土伏火一组。元阳不够的生寒，与阳明本体阴分不够生火一组。有这么几条病机线路。
因为阳明本体不够、邪火盛，去掉了干姜、人参。
8.病人三天之后过来复诊，上面的症状完全消失，自觉上颚有一点粗糙感，晨起口干，喜欢喝凉水，晨起眼屎多，大便前干后成形，由日2解转为日1解，舌转淡、苔转薄白，略燥是一样的，脉细是一样的，没有脉滑反而出现略紧脉。这个紧脉跟前面的细滑脉对比，其实是里面的一种寒邪出来了。舌脉的变化说明体内有寒，哪里来的？我们看到的都是热，这就是伏邪了。前面我们也讲过刘吉人的《伏邪新书》，在临床上遇到了这种情况，医生自己得明白。用上面的方他的寒出来了，其理（源头）却是阳明本体阴分不足和伏邪。因此接下来前面的药都没动，生地加量，由10克加到了30克。刚刚讲过当归六黄汤、清胃散，加了当归10克，加了柴胡10克、桔梗5克。柴胡、桔梗是升散一脏五腑至阴土里面的伏热或者伏火的。(https://www.daowen.com)
今天的交流就到此为止，谢谢大家。
理：
1.泻心汤证共同病机胃阳明戊土虚寒、以膈为中线分上下，上热下寒。
2.元阳不足虚寒与阳明伏热伤阴互为影响。
方：（2020-4-17）半夏泻心汤合乾坤大挪移，加白芍、生地，去干姜、人参。
（2020-4-20）前方生地黄加至30克，加桔梗、当归、柴胡
药：
（2020-4-17）法半夏10克，黄芩10克，黄连5克，炙甘草15克，大枣5枚，白芍15克，甘草15克，黑顺片5克，生地黄15克。
3剂，每日1剂，每剂加900mL水，一直文火煮一小时，煮取200mL，每日两次服。
（2020-4-20）法半夏10克，黄芩10克，黄连5克，炙甘草15克，大枣5枚，白芍15克，甘草15克，黑顺片5克，生地黄30克，桔梗5克，当归10克，柴胡10克。
3剂，每日1剂，每剂加1000mL水，一直文火煮一小时，煮取200mL，每日两次服。