翻土治疗失眠

大家好，今天和大家交流一个主诉为失眠的68岁的男性帕金森病人。因为他的疗效是我没有想到的，跟大家一起学习一下。

2020年4月14日初诊，主诉：睡眠差10年，确诊帕金森病2年，加重半年。主要症状：①10年来入睡困难，甚则彻夜难眠；②有便意，排解困难，需要开塞露助便，尖干硬后成形，最长7-8日1解，纳可；③手抖，帕金森规律治疗中；④近半年出现驼背，并且逐渐加重，视力下降，不能看手机；⑤时有子时意识模糊1年，加重2月；⑥时心悸，饮白糖水可缓解；⑦腹部怕冷，喜热敷及热饮，白痰多；⑧小便浑浊，尿量少（未达到西医少尿诊断标准）；⑨体重近一年下降10斤左右。

大家看病人子时意识模糊1年，加重2月，因为过年加上疫情期间就没有看医生。一直按专科医嘱规范服药治疗帕金森病。病人家属寻求中西医结合治疗，遂带病人来就诊；舌暗略郁红，少许薄黄苔、分布不均匀，脉如裹（指下脉细小滑实，给人裹足不前的感觉）。

通过这样的分析，第一个症状肯定是关于火——彻夜难眠，但是意识模糊这个表现肯定是虚；无便意体现是一个虚证，但是大便是干硬的，没有到阳明腑实证，那就是虚而燥热；心悸，饮白糖水可缓解，这个我们都清楚了，应该是中气的问题；腹部怕冷喜热敷热饮，白痰多，这就是太阴的寒湿了；小便浑浊如果结合整个前面的分析，虚定位在了太阴，那么这个就是《内经·灵枢》中的“中气不足，溲便为之变”的临床表现，机理就定下来了。

体重下降加上驼背，这个就体现了肉气，这个脊梁已经挺不起来了，因此他的精如果定位在太阴比如视力下降没法看手机这种，他的精气是没办法输布的，但是从舌象这里看，憋在那里的气是有的，病人中气、胃气敷布蒸腾的这种作用又是差的。脉虚中有实且动力不够。由以上分析，遣方如下：

黄芪150g，桂枝10g，赤芍60g，白术120g，人参30g，盐菟丝子60g，炙甘草30g，山药60g，乌梅10g，蒸附片10g，桔梗5g，泽泻10g。

共7付，每2日1剂，每剂加水2000mL，一直文火煮2小时，煮取240mL，分2日，每日3次服。

大家看这个用药量，第一个药黄芪的用药量当时斟酌了很久，病人虚而有燥热，跟大家沟通过黄芪有18字的功效，如果说回到日常生活中，它有翻土的作用，150g黄芪肯定能把中气撑起来，包括驼背那个大气也能顶起来，那想翻什么呢，想翻出一点寒湿，对治病人里面的燥热。白术120g已经是极限，和大家交流很多次了，通过健运太阴，目的是对治阳明的燥热。在我师父李可老中医的书上是滋液通便，脾亦主散精，这样就是一个药多个用途。(https://www.daowen.com)

桂枝：芍药=1∶6，这个就很清晰了，病人气往下陷，脾一下陷肝就下陷，肝脾同主升，升肝开南方，目的是降西方，降西方承接的药——淮山药、菟丝子、乌梅。人参、炙甘草是很直接的温益土的，因为病人的舌苔分布不均匀、少，又是薄黄，有热，并不是单纯的热，是寒热都有。

最后启动的原动力是附子和炙甘草，且附子与炙甘草的用量是1∶3。这样一看就（说明）病人的土气不够，需要启动原动力，（同时又）需要用这种相对温的炙甘草来伏这个火。

桂枝、桔梗、泽泻，桂桔泽这是一个小分队，意在加强元气之别使、三焦水火道路的通畅，同时就有气化的作用了，这里对应比如小便的浑浊、再如白痰。病人心悸喜饮白糖水，这里给中气就可以了，这个病人重用的是黄芪、白术，需要琢磨的是为什么这个病人用了150g黄芪而不是120g，这是这个病例的出彩点。

2020年4月27日二诊，病人诉：①服药后睡眠较前改善，易入睡；②大便2日1解，排解较前顺畅，尖干硬后成形转为成形质稍软，纳可；③手抖较前好转；④背脊自觉较前可挺直一些；⑤双眼视力较前改善，可短暂看手机；⑥时心悸，腹部怕冷明显好转，大家看这就是中气，同样是寒，可以用黄芪、白术两个药为主，只是后面用了小量的附子；⑦腹部出现温热感，白痰较前减轻；⑧小便量增多，浑浊同前；⑨舌嫩红，苔根部两侧白微腻（寒湿出来了，用着这些温药，病人的寒和湿就出来了），舌郁红转为嫩红（实证变成了虚证），脉沉（由裹足不前的感觉转为沉，就是病人飘出去的阳收回来了，会再一次生升发）。

本诊在上一诊药物基础上增加了山茱萸15g、淫羊藿30g、枸杞子30g，即增强了肾精肾气、增强了乙癸同源，目的是让病人的气和缓有序的生发。

今天的病例就交流到这里，谢谢大家！