疑似自闭症小儿咳嗽眠不安之治疗（降甲胆、阳明厥阴寒热同治）
大家好，今天交流一个儿科的病例。
患者，男，4岁。初诊时间是2020年6月4日，西医诊断，自闭症边缘，主诉为咳嗽，睡眠极差半个月。
简要病史：半月前疑似受凉出现咳嗽，夜间为主，有痰难咯，其母予咽扁颗粒、沐舒坦则痰能咯出，色白质黏，但咳嗽不减。睡眠极差，入睡难，眠中不安，半夜醒一次，醒后哭闹1-2小时，中午不睡。脾气急躁。反复口腔溃疡1月1次，但容易愈合。这三大类症状，一听就是一个热证，尤其是睡眠，阳不入阴，但是通过服药能够咯痰出来，以及口腔溃疡容易愈合，说明尽管有热，但热毒不是很重。主要问题是睡眠极差，不管是难入睡还是睡眠不安，还是醒后的哭闹，这个关键是阳不入阴。如果说这是一个热证，我们就要结合另一个症状，他的大便，每日一解，成型，偶干，这就排除了阳明腑实热证，由博返约，追究这个热的源头，回到了王松如的观点“肝胆为发温之源”，重在肝胆。近两天全身红色湿疹，这个症状全身都有，那就是表，表属于太阳，涉及肺，肺主气外合皮毛，这个太阳又是统卫气的，那么这样肺、太阳、气跟全身的湿疹是有关的，再结合咳嗽，这就要考虑这三个方面怎么解决。因为湿疹是红色的，那就说明已经有热了，这个症状是中间一组药的一个依据，大家听了这么多次，应该一听这个症状，我一说病机线路就都知道了——桂芍的搭配。近一月体重下降2～3斤，结合前面的症状由博返约，这是一个壮火食气。既往好动，近一月晨起疲劳，上午不喜动喜哭闹，手心热。体重下降壮火食气，但是晨起的这一个症状说明厥阴升发无力，但是又直升，对应的症状是喜欢哭闹；手心热表明土不伏火、土不载木，这里面有气虚和阴虚的发热。纳食一般，喜欢吃糖，己土之气不够，挑食只吃米饭、鱼虾、肉松、蛋、番茄、酸奶，如果是明确自闭症，本身这一类小孩有一部分就是食物不耐受的。长期地图舌，我们一般看到这个会考虑太阴己土，但是因为地图舌有一部分是没有苔的，这就需要考虑到形成太阴己土之气的源头不足，一个是元阳釜底火，另外一个是相表里的土里面的一阴一阳——即阳明。不喜饮水，说明身体里面没有胃中干、燥热大渴这一燥热之证。小便黄，有热，但是结合手心热，也有虚。舌淡红、苔薄黄表明有热，略腻说明有湿，也就是说他有伏火，但同时已经有一部分形成了湿热或者湿火，但这是伏邪，脉是细的。通过前面的病机，锁定了最主要是东方甲乙木，而且因为阳不入阴或者入得比较浅，重点就在了甲胆的上逆，因此这个方前面两味药白芍、炙甘草各60g，接下来离位的相火，再加上这两天开到太阳表的异常——全身红色的湿疹的火邪，阖厥阴开太阳，厥阴阖得不好，开到太阳就是这样一个有热的证，因此第三个药配的是5g乌梅。利用乌梅，加上咳嗽，晚上咳嗽、有痰，配了僵蚕、桑白皮各5g。为什么用桑白皮，因为这个患儿的大便不干硬。桂枝5g、赤芍15g针对湿疹；石膏10g，针对壮火食气、阳明经的热，尽管他不喜饮水，整个方里面石膏只用了10g，这就叫给伏邪以出路，它不会伤及人的中气，更不会拔阳根。最后一个药是生半夏10g，源于他的痰很难咯出来，结合地图舌和苔的薄黄，说明这个小孩的身体里面，阳明戊土这里面处于一种像胶黏土的状态，只不过这个状态表现在肺，表现的症状是有痰很难咯出来，他没有在大便这里体现（无干硬的大便）。睡得不好这一症状，跟大家交流过可用生半夏，太阴、阳明和少阴的药，有半夏秫米汤，它能够开气结，“辛以润之，至津液，通气也”，气结一打开，阳就能够入到阴里面，而且土气一旦从胶结的状态变成了正常的沃土，那么阳自然而然能够回归到地下水阴中（交通阴阳）。7剂，2日一剂，1000mL煮两小时煮取90mL，分两日，每日1次。
二诊：2020年6月19日。(https://www.daowen.com)
服药之后咳嗽几近消失，偶尔发作，痰减少，可以咯出，第一诊的难入睡、眠中不安、半夜醒、哭闹症状全部消失，中午不睡同前。
服药第三天出现大便日一解，由成形转烂，味极臭。6月17和18号，出现大便日2～3解，量多，质烂，偶有不消化食物，但胃纳转佳。这些症状，由博返约，这就是《伤寒论》278条的“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。之前喜欢吃糖、重口味、肉类的食物，现在能够接受素食和比较淡的食物。小便黄、手心热、不午睡没有得到改善。不喜饮水转为正常饮水，这半个月口腔溃疡无发作，全身湿疹消失，体重有所增加，好动明显好转。上一诊的晨起疲劳、上午不喜动、喜哭闹消失。舌淡红与之前相同，苔转薄，少许剥脱苔出现，这个是他妈妈观察出来的，但第一诊没有，是这一诊出现的，与前面讲的“脾家实，腐秽当去”一致，去了之后这个病人的真正的本象就出来了，这个本象前面已经分析过，看到的是太阴的不足，源头在元阳和阳明，因此这一诊方药是：生地黄30g、吴茱萸3g、猪苓10g。听过前面的课就明白，针对阳明戊土或者阳明阳土本体的液津血不足，因为这个不足会导致元阳的不够，也会导致太阴的虚寒，但是他们的源头是阳明，因此重在治疗这一个病机，但是在里在内在深、阴阳极致的两个界面——厥阴和阳明，同一个地方既存在阳明本体的不足，同时又存在厥阴风木总是往下掉生寒的伏寒，这是规律，因此合了小剂量的吴茱萸。阴分的不够，就是真水的不够，水的不够，水去哪了？邪正是一家，依据这一个医理，就有一个水气逆上的热，针对的是阴虚，因此用的是猪苓。如果分析后是这样一个病机的话，那么这三个药进去增强的是元气，元气增强，要恢复整个机体的生机，利用了之前交流的“水火之道路，元气之别使”三焦的作用，治疗这个的一个小分队，桂枝5g、桔梗5g、泽泻10g，考虑到小孩，吴茱萸使用1g。7剂，两天一剂，600mL水一小时煮取60mL，分两日，每日一次。因为患儿自身的协调力增强，因此吃了药后药量继续往下撤，不需要吃那么多的药，这是我个人的临床体会。今天的交流就到此为止，谢谢大家！