类风湿性关节炎——（阳虚冰凝）三阴大方、大乌头汤
大家好，今天接着交流一位痹症患者，是一位68岁女性，诊断为双手类风湿性关节炎，初诊时间2012年8月6日，今年已经2020年，现在已经是8月21号，现在老人家已经76岁了。
主诉：双手指关节、左脚掌、趾关节疼痛2年。
简要病史：
1.两年前因骑摩托车摔倒，双手撑地后出现双手指关节疼痛，劳累用力后疼痛加重，晨起缓解。
这里第一有伏邪、第二是一个虚证。晨起缓解，除了有虚，借助晨起少阳升发之力症状有所缓解说明有厥阴下陷的寒。这样就判断出内在原动力不足，可用四逆汤、黄芪。厥阴寒，肢端痛二年，这个病人用的是当归四逆汤加吴茱萸生姜黄酒汤，扶正托透同时对治。
2.双手外展受限，握物吃力，紧束牵拉感明显；说明气血不足经脉不通、失于濡养。
3.双手肿，疼痛时局部发热，这一个是典型的病机——局部发热这里对应的是水热气结，我们常用的一组对药是苓芍或苓二芍。结合两年病史大气推动之力不足、水热气结根源在于少阴元阳。
4.两年前因踢木桩而致左足掌趾关节疼痛，外侧尤甚，后不慎扭伤加重，疼痛于活动、劳累后加重，休息后缓解。
这四个症状均在四肢，由博返约，四肢为诸阳之本，以虚寒为主，故病机为厥阴久寒、大气与元气的不足。
5.左侧腰骶部疼痛，自觉有异物感，左膝关节弹响，凡是身体里面关节弹响的这些地方都存在着液枯，就像自行车链条油不够了，对应这样一个生活当中的象。但前面气阳不足、寒凝为主，这个属阴分的不足，因此当归四逆汤中细辛减量。
纳可，眠时醒，易疲劳，大便无明显异常。
2012年8月3日我院X片提示：①左足骨质未见异常；②双手类风湿性关节炎；③左腕骨陈旧性骨折。
诊断：类风湿性关节炎改变。
舌淡，苔薄黄绿腻润，有热有湿、阳虚，脉沉，原动力不足。
舌苔是有热的，包括刚刚讲到患者疼痛的时候局部也是发热的，但是这种热来源于阳虚而导致水气上逆、甲胆不降形成的水热气结，这个病人包括营热、血热，因此用的是苓二芍各45克。
重剂使用黄芪针对这个病人以寒湿为主，故干姜姜炭同用，白术加量至90克。这里理中汤四个药的药量是有变化的。又因为是一个虚人，重剂黄芪又配了相应的蓄健萌芽、敛正气而不敛邪气，助厥阴和缓有序升发的山茱萸。(https://www.daowen.com)
因此给的方是明医堂的三阴大方合真武汤。方药就是这样的：当归45g，桂枝45g，赤芍45g，细辛15g（后下5分钟），通草30g，炙甘草60g，大枣25枚，吴茱萸30g，黑顺片30g，干姜30g，白术90g，红参30g，黄芪250g，茯苓45g，白芍45g，姜炭30g，山茱萸60g，生姜45g，黄酒250mL。
这个病人与前面交流的两个人是一家人。
三阴大方，首先是厥阴的当归四逆吴茱萸生姜黄酒汤，第二为少阴的四逆汤，第三为太阴的理中汤。因存在大气失用重用黄芪。
10剂，用法：每3日1剂，每剂加水3000mL，一直文火煮2小时以上，煮取450mL，分3日，每日早晚服。
第二诊的时间是2012年9月10日，服药期间睡眠精神转佳，双手、左脚疼痛较前减轻，手肿痛时局部发热感消失，大便由每日一解转为每日两次、质烂，但是畅顺，便后舒畅。
近一周腰痛不能直立，晨起明显，活动后可缓解。左肩膀痛，活动受限，右膝盖疼痛反复肿大，触诊膝关节冰凉；夜间口干思凉饮，饮水量多，纳可。
这一诊判断的难点是夜间口干思凉饮，夜属阴，因主症好转故判断病机为元阳蒸腾气化水液功能下降，而非阳明燥热火。
舌由淡转为淡郁红，憋着的郁火出来了。
苔薄黄绿腻润转为了薄白腻，热象少了，不足的阳增强了，现在以寒湿为主，脉还是沉的说明元阳的振奋力不够，这个是关键。
因此第二诊转为李可老中医的大乌头汤：黄芪250g，制川乌30g，黑顺片120g，干姜90g，炙甘草120g，山茱萸90g，红参30g，麻黄5g，细辛45g（后下5分钟），桂枝45g，白芍45g，防风30g，大枣12枚，黑小豆30g，生姜45g，蜂蜜150g。
乌附剂的使用基地在临床总结的是：豆风草蜜姜枣参萸芪，要配相应的这些药，助乌附剂破冰通阳，温经止痛。
10剂，用法：每3日1剂，每剂加水3600mL，一直文火煮3小时以上，煮取500mL，分3日，每日早晚服。
一直到2019年，他的女儿来看病的时候告知她的妈妈曾经来看过，看的是类风湿，吃到了最后一包药，所有的症状都消失了，之后一直没发病，目前在当地是广场舞的领队。
这样我们连续三天交流了三个不同病机的痹症。在2013年之前，病机以阳虚寒凝为多，当然也是前面交流的两个病例的病机，这是我个人成长过程中的临床体会。今天的交流就到此为止，谢谢大家！