黄连4转乌梅丸治甲减
大家好，下面继续为大家讲甲减这个病例，我们前面讲了两诊，这个病人出现了阳明的症状，用药上面顺势而为，在黄连阿胶鸡子黄汤的基础上加了对治阳明的相应的药，同时又看到病人舌有裂纹和齿痕，相应的燥和湿同时出现，就用相应的药同时截断燥和湿的源头，这就是上诊（二诊）加的药的原因，和大家进行分析。
接下来一诊，患者终于出现小便灼热感，大部分时间消失，大便质干硬得到改善，转为日1解，病人自觉口渴欲饮水症状缓解，在《伤寒论》的理论体系中，凡是渴的出现，一般都是加用天花粉，我们在上一诊也给病人加用了（这味药）。
还有一个跟大家总结的规律，如果以腰为中线切一个平面分上下，上热下虚寒，这个时候恢复下面的虚寒，重在阖阳明而不是用温补的方法，那么有没有效果呢？这一诊患者上楼时双下肢无力好转，眼睛发热消失——患者之前的燥热在上一诊大多消失，这一诊眼睛发热的症状也消失了。
热证和虚证均缓解，但是有两个症状与上一诊相同，一个是舌面粗糙起刺，另一个是眠浅易醒。反复的症状是牙龈隐痛，口唇及鼻翼旁时发的暗疮，同时病人上半身燥热未再出现。
困扰病人的主要症状得到缓解，一部分症状维持不变，病人新出现了咽干咽痛（之前和大家交流过，提到咽部不适一定要问干、痒、痛三个症状来分析邪气所在的界面，这个很重要），在经脉篇里面提到心、肝、肾都会出现嗌干（及痛），这些经脉都经过这里，这是三阴病热化的一个很重要的部位。病人还表现有干咳，喜饮凉水，不耐冰饮，有汗出，汗后不怕风。喜凉饮但又不能耐受冻饮说明阳明界面有伏热，但是伏热下面就是三阴虚寒，人体本来就是这样（一个规律），只是我们要一层一层地剥开来分析（而已）。再看汗后不怕风，如果病人表里都是虚寒的，汗出后是会怕风的，而且我们知道很多甲减的病人是没有汗的源头。这一诊大家看病人出现的这些症状，（咽）干、痛，干咳，有燥和一点微热，其实这个病人气是有一点憋住的。脉转为和缓，舌变为淡红舌，苔是薄白燥的。
我觉得大部分的热是转化归位了的，这个（判断）和前面主症消失，部分症状改善及维持的症状以及舌脉是一致的。所以四诊合参（是同一个病机），这一诊用药较上一诊中去掉了淡竹叶，同时石膏、生地、赤芍加量，卡死了阳明界面的伏热和阳明本体液津血的化生，即阴分的化生和血分的热，目的是恢复营卫之间和合一气、内外相贯、阴阳相随、营在脉内，卫在脉外的这样一个正常的元气在体内的运行。
为什么这样加减，就是利用了现有的元气和之前方药取效的道理，第一是利用了现有的兵力——即石膏加五味子和生半夏，李可老中医曾说过，姜辛味夏通治一切咳嗽，关键是在此基础上还要分析病人有什么样的气，治疗方药与之相配合就好了。在这一诊（用药上），我利用了石膏，加上五味子和半夏，常规去理解（这组药物）是温肺化饮，但是在这个病人身上我们看不到水饮的症状，这个是利用化合的力，一开一收，半夏是阳明、少阴和太阴的药，（半夏）把这个土打开，石膏把土里面（阳明戊土）的伏热转化归位并给一个气孔，再通过五味子阖回到生生之源——即坎卦所在的地方，以上即石膏、五味子、生半夏的作用。（这组药）并不是针对这个症状，而是通过症状我们分析到症状的源头还是在三阴（借其加强三阴本气）。利用方中的花粉加了牡蛎，即瓜蒌根和牡蛎，（有一个方即瓜蒌牡蛎散），同时这组药在柴胡桂枝干姜汤里（柴桂姜对应太阳、阳明、少阳、太阴四个界面），想要在这四个界面中打仗，肯定要取一个捷径或者巧妙的方法，这个巧妙的方法就是利用少阳为阴阳之枢的这种力，花粉、牡蛎就是针对阳明逆上来的这种气的。还有一条针对阳明的线路，就是用半夏加麦冬，半夏加麦冬这组对药在麦门冬汤中对治火气逆上，这个逆上来的气是燥热的，竹叶石膏汤中含半夏加麦冬的对药，温经汤中也含有，这些方里面用这一对药恢复的是什么呢？恢复脉虽枯，但其中又有热，而这个热是来源于形成脉的皮、肉、筋、脉、骨五个层次里面先因寒而凝的气（分肉和肉分之间）这个地方的凝，因此一定先用一个开气结且辛温的药物，这个药物就是半夏，那么针对枯这一点就用麦冬，李东垣的调卫汤中也含有这组药。同时加五味子，药中有鸡子黄、有复脉汤（部分药）——即大定风珠（之化裁）（再合加减复脉汤，三甲并同五味子）。所以这个病人同时存在下面的阴分不够和上面的邪火，这样又给这个病人开了5剂药，因为药物得效，病人情况明显改善，医和药的力往后撤，怎么撤呢，在药量有增有减的前提下，改为延长服药的时间。如下（三诊）方：
方药：
黄连60g，阿胶（烊化）31.3g，白芍60g，黄芩30g，生石膏60g↑，生地黄90g↑，醋五味子5g，甘草30g，乌梅10g，茯苓30g，赤芍60g↑，天花粉30g，生半夏30g，牡蛎15g，麦冬30g。
共5付，每3日1剂，每剂加2000mL水，一直文火煮2小时以上，煮取450mL，分3日，每日1次150mL，烊化阿胶10g，稍冷，加鸡子黄一枚，搅匀服。(https://www.daowen.com)
这个方是一月份的，三个月之后病人在四月份来复诊，服药15天之后病人咽干咽痛、干咳及口渴消失，舌面起刺较前缓解但仍时觉不适，近三月来小便灼热感时无时有，下肢酸软时反复，因春节期间待在老家，劳累或饮酒后时出现耳鸣，偶伴头晕，同时喉中有痰易咯出，白色，质黏，大家想一下这个痰是不是就（对应）了上一诊给的方药——石膏、半夏、五味子、麦冬（这说明了伏邪的存在）。现有口干、口苦，喜凉饮；睡眠稍差，眠浅易醒，大便日1-2次，略干；舌淡暗、苔薄绿、浅裂纹，脉细（上诊见：舌淡红，苔薄白燥，脉和缓）。
因此这一诊大家想一下，为了解决这个病人这种最深层次的邪火，但又不是红、肿、热、痛让人受不了的这种邪火，会选用一个什么方呢？因为三阴最里的一层就是厥阴，所以这一诊直接转为乌梅丸，乌梅丸转为汤剂并加了生甘草和炙甘草各30g，开始启动初之气厥阴风木（深伏之寒——本证），加用吴茱萸9g开道，吴茱萸开的力用乌梅丸中本有的人参10g，又加了大枣25枚相佐。（不会开破太过）方如下：
处方：乌梅丸加味
方药：
乌梅30g，干姜15g，黄连25g，人参10g，花椒5g，细辛9g，当归10g，桂枝10g，黄柏10g，炙甘草30g，甘草30g，吴茱萸9g，蒸附片10g，生石膏30g，黑枣25枚。
5付。用法：每3日1剂，每剂加1500mL水，一直文火煮1小时以上，煮取150mL，分3日，每日1次服。
我个人感觉，这个病人吃了这诊的几服药之后是可以恢复的，如果再来找我看病，我就可以给李可老中医的培元固本散而不用开汤药了。
今天这个病例到这里就和大家全部交流完了，时间长了一点，谢谢大家。