变通栀子甘草豉汤治疗疲劳综合征
大家好，今天交流一位39岁女性，疲劳综合征病例。初诊时间是2020年7月31号，简要的病史是这样的：
2020年5月因腹泻后再爬山锻炼出现了自我感觉气不足，需要深呼吸。气不足、不接续时伴有全身不固定的针刺发热感，这是这个病人最不舒服的症状。先是进行自我调节，按摩、泡脚、锻炼等。2020年7月在当地服用中药，处方如下：黄芪30g，枸杞子20g，党参30g，当归20g，白术25g，熟地黄20g，茯苓20g，黄精20g，陈皮6g，炙甘草6g。服药后出现大便稀烂、上午气不足感觉减轻，但是中午开始无法坐、必须要睡在床上，这是这个病人最痛苦的地方。
患者偏瘦，产前80多斤，小孩今年四岁半，来就诊时70多斤。大便日1解，成形，略黏滞。纳食一般，需要进食稀饭，自觉不想吃干饭，因此这段时间一直是吃稀饭。眠可。夜间口干、上唇干，不思饮食。舌红，苔薄黄、中有树枝状裂纹；脉细紧。
尽管病人感觉没有气，但是我们从舌脉来看，有寒有热，而且是一个实证，树枝状裂纹提示已经有阳明界面的实热证。尽管说“瘦人多火”，但是这个病人又是一个虚人，这么瘦的一个女性，那她的虚又体现在哪里，热又热体现在哪里，这是这个病人病机判断的难点。
病人出现气虚的时候全身针刺发热感部位不固定，就诊时一会儿说这里有，一会儿说那里有，她的先生就觉得她太奇怪了，一般人不会有这种感觉，源于这样的沟通，判定了这个病人膈以上有无形的邪火。如果以膈为中心，膈以上的火扰她的心神，她神明是乱的，就会有这（种）异样的热的感觉，但是整个人又是一个虚人。因此第一个处方给的是栀子甘草豉汤，因为病人苔薄黄，中有裂纹，将炙甘草换成了生甘草。栀子甘草豉汤用的是三分之一的量。
接下来如果把邪火清解了，把那种无形的秽浊宣散开，怎么能让这个病人恢复元气呢？治病最终的目的是增强元气，因此又配了一个小分队用药增强元气，是通过拓宽水火道路，发挥元气之别使功能的桂桔泽：桂枝5g，桔梗5g，泽泻10g。
这个病人就给了这6个药。处方共7剂。用法：每日1剂，每剂加水450mL，大火煮开转小火煮20分钟，浓缩至45mL，分1日，每日1次服。(https://www.daowen.com)
病人在服用前看到栀子是凉的（有点）担心，电话咨询了科里面的医生，医生告诉她是需要这样吃的。吃了药之后半个小时又跟科里的医生打电话说吃了药之后整个人感觉静下来了，一下子精神就焕发了，因此7剂药之后，她又来复诊。
复诊的时间是2020年8月7号，气不接续的感觉明显好转，如果有气停留在后背，她自己是怎么处理呢？会按摩足背外侧胆经循行的部位可以缓解，纳食和唇干都较前好转，大便1-3日1解，质成形，偏软，睡眠没问题，舌红转淡红，苔薄黄转薄白燥，中有树枝状裂纹和之前是一样的，脉转滑紧。
因为主症明显缓解，因此我们能够肯定前一诊的病机和方药以及药量的匹配是正确的。那现在的问题：病人为什么就会出现了这样一个证？这个让我想到李可老中医提出来的“凡病皆为本气自病”，76条是因为反复的误汗之后再吐下，首先多汗，就伤寒体系而言，汗出伤阳，这个时候太阳防御功能下降，第二道防线就是阳明，按照《伤寒论》的排序，也就是说阳明这个防线受损了，既然是叫阳明，阳明与土是对应的，我们推出就是胃阳和胃气。栀子甘草豉汤，（栀子豉汤）少气者加炙甘草，就是源于阳明防线受损，所以少气并不是加人参，而是加炙甘草。炙甘草是用来增强作为“凡病皆为本气自病”的阳明阳土这一个自病的本气。为什么不用人参？是因为阳明阳土受损，除了燥化热化，它最容易发生的是因为阳明从中，就会从太阴（寒化）湿化，因此伤寒体系里面从麻黄汤开始用的就是炙甘草。无土不成世界，土能生万物，人生病后在三阳界面第一考虑截断病势，由阳向阴发展传变的关键界面是阳明，只要不出现胃气弱、胃中虚冷，阳明防线可阻挡邪气进入三阴界面。阳明变化规律是从中易发生寒化湿化，阳明又居中主土，万物所归，无所复传，阳明胃主肌肉，阳明肺主表，故麻黄汤中扶本气之虚用炙甘草。也就是说只要居中主土之阳明不发生虚化寒化就有能力抵挡外邪。由此需要明白一点，培养胃气首用炙甘草的理论来源是河图运行以土为中心论。
栀子豉汤是一个因为虚而导致的实火，胸膈或者是肺胸这个腔里面的邪火。因此从76条原文我们学到了，有火邪病人又感觉气虚，首先扶正的药是立足在阳明居中主土这一后天之本——胃气这个本气来进行给药的。
拿出这个病例讲也就是把这一点参悟跟大家进行交流。那如果是这样，第二诊复诊的时候，我们就可以直入到少阴元阳进行治疗。前面守方加熟附子5克，炙甘草10克，有泽泻，加了升麻10g，泽升形成一脏五腑至阴土中的升降斡旋。病人是虚但里面有火，这个火陷在土里面，升麻既能够升散这个火，又能够解毒，如升麻鳖甲汤都指的是无形的（邪火），如果回到清震汤，它能够进入到脑，那就是少阴的本脏之一，能够让神窍清醒。
接下来一个药考虑到患者通过按摩胆经缓解后背觉得憋住的气，考虑到整个胸腔这一块，他的血络是有瘀滞的，想到了“肝着”对治的旋覆花汤，因此又加了5克旋覆花。这就是这个病人两诊的治疗，今天的交流就到此为止，谢谢大家！