医疗保险与医疗保险制度概述
▶一、医疗保险概述
医疗保险是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，具有强制性、互济性、社会性等特征。职工在疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
（一）医疗保险的分类
医疗保险同其他类型的保险一样，以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金。当被保险人患病去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能，即风险转移和补偿转移。
1.商业医疗保险
商业医疗保险可分为报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销，一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。赔偿型医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理，一般分单项疾病保险与重大疾病保险。
2.津贴给付型医疗保险
津贴给付型医疗保险是指保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无需提供发票。
3.费用型医疗保险
费用型医疗保险是指根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。其目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保”基本一致。
（二）医疗保险的特点
基本医疗保险具有广泛性、共济性、强制性的特点。
广泛性是指用人单位和职工，不论是国家机关、企业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。
共济性是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。
强制性是指按照法律规定，全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医疗保险，因此，它不同于任何商业保险的自愿参加行为。
（三）医疗保险的作用
1.有利于提高劳动生产率，促进生产的发展
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果，反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面，医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面，医疗保险也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力的正常再生产。
2.调节收入差别，体现社会公平性
医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府的一种重要的收入再分配手段。
3.维护社会安定的重要保障
医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
4.促进社会文明和进步的重要手段
医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，有利于促进社会文明和进步。同时，医疗保险也是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
▶二、我国医疗保险制度概述
（一）我国医疗保险制度的建立和发展
我国的医疗保障制度根据享受对象可以分为农村合作医疗保险制度和城市社会医疗保险制度。
1.农村合作医疗保险制度
农村合作医疗起源于20世纪40年代陕甘宁边区的“医疗合作社”，新中国成立以后，随着土地革命的结束，农村互助合作风起云涌，不少地方由群众自愿筹资成立了医疗互助组织，如保健所、医疗所。到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗，其经费来源由个人和社区集体共同负担。80年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善而跌入低谷，到1991年，其覆盖面只占农村人口的10%。2003年1月10日，原卫生部、财政部、农业部联合发布《关于建立新型农村合作医疗制度意见》，对新型合作医疗制度的目标和原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理及组织实施进行了明确规定。2004年1月13日，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重要性和艰巨性，明确试点工作的目的与任务，合理确定筹资标准和补助标准，加强了基金监管。2011年7月1日，《社会保险法》正式实施，进一步明确了新型农村合作医疗管理办法。2014年4月25日，财政部、国家卫生计生委和人力资源与社会保障部联合发布《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》，提高了新农合医疗的筹资标准。
2.城市社会医疗保险制度
城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。享受对象包括各级政府、党派、团体工作人员以及科教文卫、经济建设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人。根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度、劳保医疗制度及军人免费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度。
在长达40年的时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度。在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统。一个是国家机关、人民团体和事业单位实行的公费医疗制度；另一个是国有企业职工实行的劳保医疗制度。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受半劳保或统筹医疗，或是完全自费医疗。所以，在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。
为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院于2007年7月10日颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确了开展城镇居民基本医疗保险试点的目标、原则、参保范围和筹资水平等。2010年10月28日颁布的《中华人民共和国社会保险法》，对基本医疗保险作出了明确规定。
基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的原则，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任：统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
（二）我国基本医疗保险制度运行中存在的问题
我国医疗保险制度的建立，促进了我国医疗保健事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康和提高人民身体素质等方面都发挥了积极作用，主要表现在我国医疗卫生事业迅速发展，规模不断扩大，医疗设施不断完善。与此同时，疾病的医治能力也明显提高。但是，我们也应当看到，我国医疗保险制度在运行中仍存在诸多不足，这些问题可以归纳为如下方面：
1.保障对象界定模糊
根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险。它对非从业城镇居民没有统一的界定，尤其对灵活就业人员和城市农民工及其子女这类较为特殊的群体是否纳入城镇居民基本医疗保险没有明确界定。
2.制度的实际受益率较低
自城镇居民基本医疗保险实施以来，虽然覆盖面扩大了，参保率也有所提高，但该制度的实际受益率是比较低的，一般在20%左右。城镇居民基本医疗保险制度主要是满足大病医疗需求的，但生病住院的人毕竟是少数，只有少数人受益，却能影响到制度的参保率甚至可持续发展。
3.参保的可持续性弱
城镇居民基本医疗保险从试点到全面实施，参保率逐步提高，但可持续性弱。原因如下：（1）自愿原则的规定。参加城镇居民基本医疗保险采取自愿原则，造成年老的、易患病的等群体愿意参保，而自认为年轻、健康的群体就不愿意参保的局面。另外，贫困群体由于受到收入的限制无法参保。（2）政策宣传不到位。由于相关部门对城镇居民基本医疗保险制度的宣传不深入，导致有些居民因不了解政策而没有参保。（3）存在小部分参保但又退保的群体。
4.缺乏衔接措施
城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三项医疗保险制度共同构成了覆盖我国全民的社会医疗保障制度，但各项制度分块运行，制度之间不能有效衔接，造成了参保人员无法进行正常的区域间的流动。因此，很难保证参保的连续性，打击了这类群体参保的积极性。
5.医保管理制度不健全，公平性有待提高
由于我国各地区经济发展水平不同，医疗保险政策分别实行以省、市、县各级分级管理或者以行业统筹为主的分割管理。医保基金共济能力差，无法做到顺利应用于全国。基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在应用衔接上缺少协调性，多种医疗保险基金功能无法有效发挥。
由于诸多历史性的原因和地区制度差别而形成的医保差别对待依然存在，不同人群和不同地区的医疗水平存在很大差距，仍有部分人员由于各种原因未参加医疗保险。各地医保中心都有针对各自地区的政策，造成各地区医保病种、报销比例都存在差异，全国各地区各险种也缺乏统筹规定和有效的相互衔接。因此，这种全国性的制度的公平性还有待提高。