城镇居民基本医疗保险制度
▶一、城镇居民基本医疗保险制度概述
（一）城镇居民基本医疗保险的含义
城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。
1998年，我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院于2007年7月10日颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。
城镇居民基本医疗保险试点遵循以下几个原则：（1）低水平起步原则，随着经济发展和群众收入水平的提高，可以逐步提高筹资水平、保障标准和财政补助标准；（2）坚持群众自愿，不搞强制，而是在制度设计上注重政策的吸引力，引导群众参保，并鼓励连续缴费；（3）明确中央和地方政府的责任；（4）坚持统筹协调。要统筹考虑各种保障制度和政策的衔接，统筹协调地区之间的平衡、新制度的出台对其他人群的影响以及医疗保障体制和医疗卫生体制的配套改革。
（二）城镇居民医保与职工医保的区别
城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。两者的区别主要表现在如下方面：
（1）覆盖范围不同。前者主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员；后者主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员。
（2）缴费标准及来源不同。前者由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴；后者的缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴。
（3）待遇标准不同。城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。
（4）缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。
（5）缴费基数不同。两者在缴费基数上相差很大，职工医保缴费基数是职工本人的工资，每月扣缴；居民医保的基数是城镇最低生活保障，一年缴一次。
（6）时效不同。职工社保医保为按月缴费，缴够25年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院；城镇居民医保缴一年享受一年，不缴费不享受。
▶二、城镇居民基本医疗保险的参保范围和筹资水平
（一）城镇居民基本医疗保险的参保范围
城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
城镇居民基本医疗保险没有规定全国统一的筹资标准，由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。
（二）城镇居民基本医疗保险的缴费和补助
为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，借鉴新农合的成功经验，城镇居民基本医疗保险实行政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均40元／年的补助，并对城镇低保家庭的未成年人再给予不少于人均10元／年的补助，对城镇低保对象、低收入家庭60岁以上的老年人和丧失劳动能力的重度残疾等特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元／年的补助。补助资金由中央财政和地方财政分担。
（三）城镇居民基本医疗保险费用支付
城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金的起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
▶三、城镇居民基本医疗保险的管理和服务
（一）组织管理
对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。
（二）基金管理
要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。
（三）服务管理
对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市的劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。要明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
（四）充分发挥城市社区服务组织等的作用
整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。