与角膜新生血管相关性疾病
各种能引起角膜炎症、水肿、缺氧及变性等的疾病如感染、外伤、手术等都可以导致角膜新生血管发生。不同疾病所致角膜新生血管的发生的机制也不完全一样，但其共同的特点都与炎症迁延不愈导致角膜新生血管形成因子与角膜新生血管抑制因子之间的平衡破坏有关。
1．分类 临床上角膜新生血管主要分为二种类型，一种为角膜基质新生血管，常见于角膜基质炎等疾病；另一种为浅层角膜血管翳，常伴有角膜周边部浅表组织的增生，大多因角膜和眼表疾病所致。虽然，角膜新生血管可累及角膜全层，但以角膜前基质和中、浅层为主。临床上常见的容易引起角膜新生血管的疾病主要有以下四类：
（1）角膜及其邻近组织的炎症性疾病：常见的主要有眼部类天疱疮、沙眼、变态反应性结膜炎以及Stevens－Johnson综合征等。
（2）感染性角膜炎：多见于病毒、细菌、真菌及寄生虫如棘阿米巴等感染所致的角膜炎。
（3）与变性有关的结膜病变：如翳状胬肉、Terrien’s边缘角膜变性等疾病。
（4）与外伤有关的角膜病变：如角膜接触镜、各种眼化学伤、非感染性角膜溃疡以及角膜缘干细胞缺乏症等。
2．预防和治疗 局部皮质激素类抗炎药或非甾体类抗炎药物的应用仍然是预防和抑制活动性角膜新生血管增殖最主要的方法。类固醇激素的抗血管增生效果被认为是与其具有抗炎特性，包括抑制炎性细胞化学介质和炎症前因子的产生有关。同时，激素也直接抑制血管内皮细胞的增殖和迁移。在角膜伤口愈合和血管增生的过程中常产生前列腺素。角膜新生血管的动物模型研究已证实，随着磷脂酶A2或环氧合酶（COX）抑制剂合成的抑制，能显著减少角膜新生血管的增生。非激素类抗炎药通常用于眼表疾病的治疗。在角膜中已经发现了2种类型的环氧合酶即COX－1和COX－2。COX－2能选择性地抑制由前列腺素E2（PGE2）所引起的角膜新生血管增生，尤其对愈合过程中的角膜创伤其对新生血管的抑制率可达80%。其他如IL－1受体拮抗剂，环孢素，FK－506纤溶酶原片段，螺内酯（安体舒通）等都抗新生血管增生活性。
大量的研究证实，应用结膜、角膜缘上皮或羊膜移植重建眼表，可显著减少角膜新生血管的增生。同时，羊膜移植也已证实具有抗新生血管的特性。目前，有人已从羊膜中分离出抗新生血管增生因子及其前体物质（如抗血栓素－1和胶原Ⅹ、Ⅷ）。在伴有角膜溃疡、新生血管和结膜化生的严重眼表疾病可能需要角膜缘上皮移植，并且，这种技术也成功地应用到血管化角膜的治疗。其机制可能是通过治疗角膜缘干细胞缺乏，并因此减轻因慢性角膜炎症所引起的促血管增生因子的刺激，以及直接抑制血管内皮细胞的增生和迁移。
然而，尽管这些血管抑制因子和手术在治疗角膜新生血管形成的过程中显示了一定的效果，但不能预防因使用抗炎、抗病毒药物治疗感染性角膜溃疡、清创缝合或角膜接触镜刺激所引起的医源性角膜新生血管，以及因睑板腺功能不良、过敏原所致的特异性皮炎，以及对严重眼部瘢痕性类天疱疮的系统性免疫抑制剂治疗。
采用氩激光、电凝和光动力学治疗封闭新生血管管腔是治疗角膜新生血管的另一条途径。激光光凝是应用可吸收577nm波长的黄色染料以破坏血管内皮细胞。该技术在动物实验研究中证实是比较安全的。Nirankari等对13只双眼角膜新生血管兔模型，其中1只眼采取激光治疗，另一眼做对照。结果发现激光治疗眼光凝后角膜新生血管明显地萎缩消退，观察6个月没见有明显的角膜基质及内皮的损害。病理检查证实角膜无明显炎症细胞形成，电镜下观察发现激光可破坏新生毛细血管内皮。而未行激光治疗的7眼，则角膜明显浑浊变白，并有大量新生血管增生。Bear等采用氩激光治疗25眼血管明显消退。Gotos等用氩激光治疗9眼，新生血管均治愈，并发现还能减轻角膜浑浊，抑制局部免疫反应。随访一直未见大血管进入角膜基质。但也有人认为激光对穿透性角膜移植术前预防新生血管复发和术后角膜新生血管的治疗具有一定的效果，但对高危角膜移植术前和术后新生血管的治疗效果尚不清楚。因此，该技术似乎还不能广泛应用于所有角膜新生血管的治疗。
激光治疗的参考数据如下：激光能量7～9mJ（毫焦），光斑直径50μm，电压720mV，浅层新生血管激光点位于角膜缘外0．5～1mm，深层者位于角膜缘内0．5～1mm，激光指示灯焦点应清晰、瞄准目标进行。1周后可重复1次激光治疗。浅层新生血管一般进行2次激光可治愈，少数深层或新生血管数量较多者则需激光治疗3～5次方可消退。
近年来的光动力学治疗（Photodynamic therapy，PDT）是将一种光敏剂注射入系统循环或在眼表局部用药，当光敏剂聚集在角膜新生血管内时被激光束激活，选择性地破坏血管内皮并形成血栓阻塞新生血管。该技术目前已应用于脉络膜新生血管的治疗，并在角膜新生血管的动物模型中获得成功。Holzer等证实，PDT能使新生血管兔模型的角膜新生血管显著退化，并对眼前节组织无明显毒性。但若要使角膜新生血管长期萎缩，其需要的激光能量是用于脉络膜新生血管治疗的3倍。最近，Brooks等应用PDT治疗一例穿透性角膜移植术后，因脂质样角膜变性继发新生血管的患者，术后2周角膜浑浊面积明显缩小，角膜新生血管也明显退化，视力从术前的20／200增加到20／50，6周后增加到20／30。
值得一提的是由于角膜接触镜的广泛应用，部分人由于配戴不适和护理不当而导致角膜新生血管增生。
Binder等（1983）报道，在1 099例为矫正近视眼而配戴长戴型软性接触镜的患者中，有7%的患者在戴镜后38个月出现了角膜新生血管，并随着戴镜时间的延长，新生血管的发生率逐渐增加。储仁远等（1988）报道，在432眼配戴软性接触镜后引起眼部不适的患者中，有29眼（6．71%）以后出现了角膜新生血管。
发病机制：目前认为，配戴角膜接触镜引发角膜新生血管主要有4个方面的因素：①缺氧。角膜代谢所需的氧80%来自大气，睁眼时空气中的氧弥散于泪液中，闭眼时只能通过泪膜及角膜缘血管网获得氧。长时间连续配戴角膜接触镜，尤其在睡眠眼睑闭合状态下，镜片只能提供角膜需氧量的35．7%。长时间配戴角膜接触镜后，特别是配戴含水量低和与角膜不相匹配的接触镜，都会影响角膜对氧的摄取。泪液膜的破坏也可严重干扰角膜的氧代谢。在缺氧的情况下，糖酵解乳酸堆积，可诱发促血管因子产生。②水肿。正常角膜由于结构的致密、完整，能阻止新生血管长入。角膜缺氧时使细胞内乳酸含量增多，二氧化碳潴留，酸性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高从而导致角膜水肿。如接触镜镜片直径过小、过紧而压迫角膜缘血管网，便可在角膜缘处出现贫血环，称接触镜片过紧综合征，可导致角膜及角膜缘水肿。角膜水肿后，角膜完整性遭到破坏，使新生血管长入成为可能。③基质转化。配戴接触镜后引起的角膜慢性水肿所导致的角膜基质胶状物质或胶原纤维断裂，使角膜基质变薄，从而削弱了角膜对新生血管侵入的生理屏障作用。④局部促血管因子增加。主要与接触镜所致的炎症反应、细胞浸润、血小板增多、纤维蛋白酶原激活剂增加及上皮细胞变化等有关。
临床表现：大部分患者没有明显的自觉症状，仅有少数患者曾经有过轻度的眼红与畏光、异物感等症状。角膜接触镜相关性角膜新生血管，一般多发生在角膜缘，通常位于上皮下与浅基质层，很少数位于深基质层，大多为角膜缘血管网的增生并侵入透明角膜所致。新生血管的发生通常以下方角膜缘血管过度充盈为先导，偶尔也有上方角膜缘的血管直接向角膜中央延伸者。上方角膜缘新生血管常似垂帘状，若新生血管向中央部基质浅层或深层生长则呈毛刷状。轻度CNV在停戴角膜接触镜后可逐渐自行消退，但较粗大的新生血管则很难消退，即使在停止血液灌注后，也可遗留影子血管，并常伴有角膜浑浊而影响视力。
诊断：主要根据有角膜接触镜配戴史和角膜出现新生血管为依据。但目前角膜新生血管的诊断标准尚不统一。McMonnies等有关CNV的诊断标准为：CNV侵入角膜＞0．6mm。美国FDA（1981年）认为：配戴接触镜后血管从角膜缘深入到角膜内1．5mm以上者，即可诊断为角膜新生血管。Holden等（1986）提出，从可见虹膜周边为起点测量角膜血管的长度，长戴型软性角膜接触镜引起正常角膜缘血管充盈达1．4mm即可诊断。Cutter等则在上述基础上对角膜新生血管进行了分级。即轻度：血管侵入角膜≤1．5mm；中度：血管侵入角膜＞1．5mm；重度：血管侵入距角膜顶点3mm以内区域。
鉴别诊断：①沙眼。为沙眼衣原体感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，主要表现为上穹窿部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生和滤泡形成，角膜上方出现成排的新生血管以及上穹窿部和上睑结膜出现瘢痕，结膜刮片可发现沙眼包涵体。②角膜炎。患者有眼外伤或感染病史和较持久的畏光、疼痛、眼睑痉挛及视力减退等症状。检查可见角膜有浸润、溃疡和水肿，严重者还有前房积脓和虹膜睫状体炎等表现。
预防：角膜接触镜相关性CNV重在预防。错误的戴镜方式（长戴）、配戴不相适的角膜接触镜及护理不当等为CNV的主要危险因素。因此，加强医疗化管理，改善配适，纠正错误的配戴与护理方式，可以使CNV发生率明显降低。在接触镜验配过程中要做到：①配前严格检查。对配镜前哪怕仅有轻度CNV者，也要停戴至血管消退后再配镜。②加强接触镜护理教育。镜片配戴后常产生较多的污垢，不仅影响视力，还可降低镜片的通气性能，所以角膜接触镜片必须每日用洁净的清洗液清洗，并每周应用去蛋白酶片清洗，以保持镜片的高透氧性和减少因镜片污染及异物引起的角膜上皮损伤。③不戴镜过夜。④配镜后定期复查，做到早期发现、早期治疗。因为一旦角膜发生炎症反应，各种白细胞、活动性巨噬细胞及活动性淋巴细胞即可诱导产生新生血管生成因子，促使新生血管发生。因此，严格、规范的医疗化管理对角膜接触镜相关性新生血管及其他并发症的防治具有重要意义。
治疗：一旦发现角膜出现新生血管，应立即嘱病人停戴角膜接触镜，并给予及时有效的治疗。在新生血管出现的早期阶段，适当应用局部皮质激素类抗炎药或非甾体类抗炎药物，大多数的角膜新生血管可以自行消退。如果出现的新生血管较多，则可以根据情况考虑上述治疗方法进行治疗。
预后：尽早发现角膜新生血管对其预后具有重要意义。由于生长发育完整的血管不会消退，空瘪的血管可顽固残留，而生长发育尚不完全的新生血管在清除刺激因子后血管即可自行消退。
（席兴华 曹燕娜）