三、手术步骤
1．胬肉切除并暴露角膜缘巩膜术（pterygium excision combined with leaving bare sclera） 此术式仅限用于原发性翼状胬肉和球结膜较完整的复发性翼状胬肉的手术治疗，而不用于“假性”翼状胬肉及球结膜缺失的其他翼状胬肉。
（1）在手术显微镜下分离胬肉头颈部：用有齿镊夹持胬肉头颈部，一次性锋利尖头刀片沿胬肉边缘开外0．5mm处切开角膜浅层，控制切口深度至角膜前弹力层（图18－1）。
（2）自胬肉头部沿切口范围做浅层角膜切除，直至角膜缘。
（3）用弯剪潜行分离纤维血管组织与巩膜表层的黏附，直至胬肉体的末端或直肌止端（图18－2）。
图18－1 分离胬肉头颈部
图18－2 分离胬肉及其结膜
（4）于胬肉体表面的球结膜下注入少量2%利多卡因液，以利于分离。沿胬肉颈体部外缘1mm处横向剪开结膜至胬肉体的终端，用剪刀钝性分离球结膜，以使胬肉体部表面的完整球结膜与结膜下纤维血管组织截然分开，务求球结膜片透明不带纤维血管组织。如果胬肉较小或胬肉表面的结膜张力小（即结膜较松弛），可仅做胬肉颈体部外缘上方或下方结膜剪开，有时不做上下方球结膜剪开亦能切除胬肉。
（5）彻底切除胬肉：距角膜缘2～3mm处，剪除胬肉头颈部表面的球结膜，并确保存留部分的球结膜不带胬肉残留组织（图18－3）。
（6）检查角巩膜创面有无胬肉组织及血管残留，务必剖切干净并力求表面光洁，以利于术后球结膜上皮移行修复和泪液膜的扩散附着。
（7）用5－0丝线或10－0尼龙线间断缝合固定原覆盖胬肉表面的球结膜于巩膜表层，但在角膜缘手术区，应裸露巩膜2～3mm（图18－4）。
图18－3 切除胬肉及部分球结膜
图18－4 角膜缘裸露2～3mm宽巩膜
（8）术眼涂四环素可的松眼膏，并敷纱布包扎。
2．胬肉切除并结膜移植术（pterygium excision combined with conjunctival grafting） 此术式适用于大范围胬肉、复发性胬肉并伴有广泛粘连的病例。游离胬肉表面及相邻的结膜已不可能，不得不用带蒂或游离的自体结膜取代胬肉切除后的结膜缺损面。自体结膜缺如时，亦可用极薄的口唇黏膜取代。
（1）切除胬肉头颈体部方法与单纯胬肉切除法相同。
（2）小心分离巩膜面粘连的胬肉组织，务求彻底清除增生性纤维血管组织病变区的球结膜及眼球筋膜，暴露巩膜并保持表面光洁。分离和切除过程中应防止巩膜过薄甚至穿孔，并仔细确认内直肌止端。必要时，用斜视钩探明内直肌或将内直肌钩出并做牵引后，方可切除粘连的病变组织。
图18－5 分离胬肉头部
（3）粘连于胬肉表面的球结膜不再分离，连同胬肉一并切除（图18－5）。
（4）在颞上象限分离出一面积与缺损面相当的球结膜。为确保结膜移植片只含结膜而不带眼球筋膜，分离前局部注射麻醉药，确保麻醉药注射于结膜与眼球筋膜之间，便于组织分离时层次分明。
（5）为避免球结膜移植片游离后收缩及正反面混淆，可在分离完毕而另一侧边沿尚未游离的带蒂状态下，先做两处断端预置缝线，以便于确认结膜片的正反面并予定位；继而剪断带蒂边缘，将球结膜移植片缘与植床结膜缘及其下方的巩膜表层用5－0丝线或10－0尼龙线缝合。但在距角膜缘手术区应裸露巩膜2～3mm（图18－6）。
（6）术眼涂四环素可的松眼膏，并敷纱布包扎。颞上方球结膜取片区的眼球筋膜裸露无须处理，其创面将会被邻近球结膜上皮移行覆盖。
3．胬肉切除并板层角巩膜移植术（pterygium excision combined with lamellar keratoscleal grafting） 此术式仅限于严重的复发性胬肉。由于胬肉与角巩膜广泛粘连，胬肉切除后角膜或巩膜残留厚度低于全厚度的50%。角巩膜移植片可用干燥保存材料。
（1）胬肉切除及球结膜移植片的切取法与胬肉切除并结膜移植术基本相同（图18－7）。
图18－6 缝合移植的球结膜
图18－7 切除复发性胬肉
（2）制作比创面大1mm左右的板层角巩膜移植片，其厚度应比缺损的角巩膜要薄。将其先后浸泡于0．5%两性霉素B和庆大霉素溶液中备用。
（3）用10－0尼龙线间断缝合固定板层角巩膜移植片。在缝合板层角巩膜移植片的过程中，边缝边修整，以期达到最佳吻合状态。
（4）裸露区巩膜处覆以自体球结膜移植片，对球结膜片做褥式缝合，固定于胬肉切除区“正常”巩膜的表层，以距角膜缘约1．5mm为宜（图18－8）。
（5）术眼涂四环素可的松眼膏，并敷纱布包扎。
4．胬肉切除并结膜瓣转移术（pterygium excision combined with conjunctival transplantation） 此为治疗翼状胬肉较为理想的一种术式。术后不仅复发率低，且美观，故常作为治疗原发性翼状胬肉的首选术式，亦可用于较小范围复发性或“假性”翼状胬肉的手术治疗。但对于＞180°范围的复发性翼状胬肉，则应选用胬肉切除并结膜移植术（或板层角巩膜移植术）治疗为宜。而对于球结膜大部分瘢痕化者，禁忌施行此术式；伴有青光眼须做青光眼滤过性手术者，不宜施行此术式。
图18－8 缝合移植角膜和结膜
（1）在角膜缘与半月皱襞间的内1／3处垂直剪断胬肉体部，然后从切口的上下端向角膜缘做两条平行的球结膜切口（图18－9）。
图18－9 垂直剪断胬肉体部
（2）用虹膜恢复器或圆刀将角膜侧的胬肉从巩膜和角膜上分离开，并予切除。分离时，除应将胬肉组织去除干净外，并特别注意勿损伤内直肌和切穿角膜或巩膜（图18－10）。
（3）用配带5号注射针头的注射器，于上方球结膜下注射2%利多卡因（或1%～2%普鲁卡因）0．5～1ml。进针时要浅，以针头刚穿入球结膜为宜，使球结膜与结膜下组织分离。这样做不仅易于分离，而且结膜瓣薄。根据鼻侧胬肉切除及巩膜裸露的范围，然后在角膜缘上方约6mm处做一条与角膜缘平行的球结膜弧形切口。用虹膜恢复器或剪刀潜行分离球结膜，直至角膜缘为止（图18－11）。
图18－10 分离并切除胬肉
图18－11 制作球结膜瓣
（4）沿角膜缘和颞侧剪断球结膜，使其成为带蒂的结膜瓣。用无齿镊夹起带蒂的结膜瓣，将其向鼻侧转位90°覆盖在胬肉切除后的巩膜裸露区。此时应注意切勿将结膜瓣翻转，以免手术失败。用10－0尼龙线，将结膜瓣下端与下方球结膜切缘间断缝合2针。球结膜瓣鼻侧缘与内眦结膜缘做连续缝合，并予固定。如果球结膜瓣过宽，须加以修剪，使球结膜瓣缘与角膜缘之间留有2～3mm宽的空隙，以避免球结膜瓣与角膜缘创面粘连或结膜上皮过度增生侵及角膜（图18－12）。
（5）术眼涂四环素可的松眼膏，并敷纱布包扎。
5．胬肉切除并术中放置丝裂霉素（pterygium excision com－bined with mitomycin，MMC） 丝裂霉素（mitomycin，MMC）是由头状链霉素菌发酵物滤液中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，在组织中激活成为一种烷化物，选择性抑制DNA、细胞RNA和蛋白质合成，从而阻止细胞分化和复制。通过组织培养证实，它是抑制成纤维细胞增殖的强烈抑制剂，其作用强度是氟尿嘧啶的100倍。其抗肿瘤作用归因于在DNA分子中与鸟苷酸残基形成共价键抑制DNA复制，阻止有丝分裂，导致细胞死亡，这种作用类似于X线照射，有人将其称为类放射物。自从Kunitomo（1963）首先报道翼状胬肉切除术后局部滴用MMC预防其复发以来，有许多文献报道术后滴用0．2～1mg／ml丝裂霉素，每日2～4次，持续5～15d，可使其复发率减少到0～13%。但也有报道可引起严重眼部并发症者，如角膜水肿、角膜穿孔、眼部感染、巩膜钙化、巩膜软化、巩膜溃疡形成及坏死、虹膜炎、突发白内障、继发性青光眼及睑球粘连等，其原因与药物浓度过大以及患者不加控制地较久应用、产生较高的药物蓄积浓度引起的毒性有关。近年来研究发现术中一次性局部应用丝裂霉素也可明显减少翼状胬肉复发率且副作用小，是一种预防翼状胬肉复发的安全、简单、有效的辅助措施。与术后局部滴用丝裂霉素相比，优点是仅对局部组织起作用，给药剂量可人为控制，减少了药物对角结膜上皮的剂量影响，消除了患者顺应性差的麻烦，避免了剂量依赖性并发症的可能。国内外学者做了大量研究，使翼状胬肉复发率控制在4%～42．9%，但是，药物的浓度及术中放置的时间各不相同，因此得出的结论也不同。Sanchez－Thorin J C等对5个RCTs（N＝286眼）进行Meta分析，认为单纯做翼状胬肉切除，不联合其他方法的治疗方案是不可取的，手术切除联合自体结膜移植或应用丝裂霉素均能有效降低手术后的复发率。
图18－12 缝合球结膜瓣
（1）在手术显微镜下分离胬肉头颈部。用有齿镊夹持胬肉头颈部，一次性锋利尖头刀片沿胬肉边缘开外0．5mm处切开角膜浅层，控制切口深度至前弹力膜。
（2）自胬肉头部沿切口范围做浅层角膜切除，直至角膜缘。
（3）用弯剪潜行分离纤维血管组织与巩膜表层之黏附，直至胬肉体的末端或直肌止端。
（4）于胬肉体表面的球结膜下注入少量2%利多卡因液，以利于分离。沿胬肉颈体部外缘1mm处横向剪开结膜至胬肉体之终端，用剪刀钝性分离球结膜，以使胬肉体部表面的完整球结膜与结膜下纤维血管组织截然分开，务求球结膜片透明不带纤维血管组织。如果胬肉较小或胬肉表面的结膜张力小（即结膜较松弛），可仅做胬肉颈体部外缘上方或下方结膜剪开，有时不做上下方球结膜剪开亦能切除胬肉。
（5）彻底切除胬肉。距角膜缘2～3mm处，剪除胬肉头颈部表面的球结膜，并确保存留部分的球结膜不带胬肉残留组织。
（6）检查角巩膜创面有无胬肉组织及血管残留，务必剖切干净并力求表面光洁，以利于术后球结膜上皮移行修复和泪液膜的扩散附着。
（7）将一含有0．02%丝裂霉素溶液的棉片（2×4mm）置于角巩缘5min，去除棉片，100ml生理盐水冲洗角巩缘。
（8）用5－0丝线或10－0尼龙线间断缝合固定原覆盖胬肉表面的球结膜于巩膜表层，但在角膜缘手术区，应裸露巩膜2～3mm。
（9）术眼涂四环素可的松眼膏，并敷纱布包扎。