针对视网膜缺血和新生血管治疗

1．全视网膜光凝 全视网膜光凝（pan－retinal photocoagulation，PRP）被认为是治疗视网膜缺血最有效的方法，其治疗NVI的效果在糖尿病性视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞和视网膜中央动脉阻塞等缺血性疾病中得到研究，能够导致这些疾病的新生血管减退。根据糖尿病性视网膜病变学组（DRS）的建议，周边视网膜随机接受的激光总量应为1 200～1 600个激光斑，每个激光斑直径为500μm。DRS的报告显示，患眼接受PRP的治疗量越大，视力损害的危险性越小。在人眼黄斑外视网膜平均面积上，直径500μm的2 000个激光斑融合起来的总量还不到1／4个象限。许多视网膜病专家认为，如果要达到充分的PRP治疗效果，采用Rodenstock广角眼底接触镜，至少需要1 500～2 000个激光斑，每个激光斑直径800μm；如果采用Goldmann接触镜（光斑直径500μm），则相应需要更多的激光斑才能达到预期的治疗效果。

Ohnishi等报告经PRP治疗，68%的患者NVI减退，42%的患者眼压恢复正常。曾行PRP的PDR患者，在白内障摘除术后，很少发生NVI。实施PRP患者，行抗青光眼滤过手术的成功率高。Striga等证实PRP光凝点数的重要性，1 200～1 600光凝点能使70．4%的糖尿病患者NVI减退，而400～650光凝点只能使37．5%减退。对于屈光间质浑浊，包括角膜水肿、白内障、前房或玻璃体积血和瞳孔不能扩大的眼，很难实施PRP。在有些情况下，借助间接眼内传递系统，仍可实施PRP。当完全PRP（1 200～1 600个点）激光不能完成时，应考虑其他方法，包括全视网膜冷凝和经巩膜二极管激光视网膜固定术，如果需要还可进行平坦部玻璃体切除、晶状体切除联合眼内激光或间接PRP。关于全视网膜光凝方法详见第17章。

2．全视网膜冷凝 对于眼底不能直视下完成PRP的视网膜缺血患者，全视网膜冷凝也是治疗NVI的有效方法，它与PRP相比在NVI减退方面没有差异。Sihota等前瞻性研究NVG患者62眼，冷凝后1年，82%患者的眼压得到控制。许多研究者发现全视网膜冷凝术后平均需要3～4d眼压才能控制，但当房角广泛粘连时，全视网膜冷凝后眼压仍高。

全视网膜冷凝具体操作方法为：360°球结膜剪开，游离4条直肌，采用2．5mm视网膜冷凝头，于赤道稍前做第一排，每直肌间做3个冷凝点。第二排做于第一排后面，第三排恰好做于大血管弓的外侧。总计冷凝32点，温度－70℃，时间5～10s。另外一种做法是，两次冷凝共计54点，间隔2周，每次冷凝眼球的180°。据估计，冷凝40点大约相当于可治疗视网膜面积的39%，显著多于采用常规PRP治疗所达到的面积。全视网膜冷凝作为一项主要的治疗措施，比PRP造成更明显的炎症和血－视网膜屏障破坏，其潜在并发症包括牵引性和渗出性视网膜脱离及玻璃体出血。已失去视力的患眼，同时应用全视网膜冷凝和睫状体冷凝，可以同时控制NVI和眼压，但术后炎症和疼痛比较严重。因此，只有在其他治疗失败或不可能进行时，作为最后一项治疗措施。

3．二极管激光视网膜固定术 经巩膜二极管激光视网膜固定术是另一种治疗视网膜可见度差的NVG标准视网膜光凝方法。Flaxel等用二极管激光视网膜固定术治疗15眼，NVI均明显减退，其中9眼联合二极管激光经巩膜睫状体光凝，9眼中6眼眼压稳定，3眼低眼压，无一例发生眼球萎缩。

4．前房角光凝 房角光凝最早提出于1977年，当时正在评估PRP在治疗NVG中的作用和有效性。据认为，某些情况下，PRP治疗前，先行房角光凝可以提供“一段暂缓期”以延迟迫在眉睫的粘连性房角关闭。然而，此后如果不能进行PRP，房角光凝本身不能有效地防止房角粘连关闭的发生，反而时常加重炎症和加快房角新生血管形成的进展。

光凝方法：局部滴用表面麻醉剂，为减少疼痛，术前加滴4% Cocain 1滴。安置前房角镜，选用高倍放大（16×或25×）看清房角镜中的新生血管，用氩激光直接精确地击射新生血管，要看到被烧灼的血管明显变白、收缩与封闭。注意不可直接光凝小梁网。要在烧灼后数分钟重新检查以明确血管是否已真正闭锁或是暂时性的血管壁痉挛、收缩，若为后者，可以加大功率再做激光烧灼。选用的激光参数为：100～200μm，200～600mW，0．2s，可分二期烧灼，每期180°范围，中间间隔2～3周。术后滴用皮质激素1周以减轻眼内炎症，高眼压的病例继续应用降眼压药物。术后并发症不多见，可有虹膜睫状体炎、前房出血和眼压升高等。详见第17章。