视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞的治疗除药物、手术以外，激光光凝以及激光诱导脉络膜视网膜吻合也发挥着重要的作用。

1．激光光凝 对缺血型视网膜中央静脉阻塞的病眼必须进行光凝治疗，而非缺血型则不需光凝治疗，以药物治疗为主。

对缺血型分支静脉阻塞：早期做象限性散射光凝，如有黄斑水肿者则先做格子状光凝；后期出现新生血管者做全视网膜光凝，有黄斑水肿应先做格子状光凝；而对缺血型中央静脉阻塞：无论有无新生血管出现，先做格子状光凝治疗黄斑水肿，然后做全视网膜光凝。

由于激光光凝破坏了感光细胞内耗氧多的大量线粒体，代之以耗氧很低的胶原组织，从而改善了视网膜的缺氧情况，且光凝后脉络膜毛细血管弥散至视网膜内层的氧张力提高，使视网膜血管收缩，血流减少，并减少血管渗漏，故早期光凝可加速视网膜出血的吸收，有利于视力恢复；明显降低新生血管和玻璃体出血的发生率；利于黄斑水肿的吸收。

治疗缺血型视网膜静脉阻塞时，应选用绿、黄、红激光（红光及半导体可通过浑浊的晶体、眼内出血，甚至玻璃体出血，但半导体的光凝反应掌握比较困难），时间：0．1s，光斑：100μm，强度：格子状光凝为轻度烧灼，全视网膜或象限性光凝为中度烧灼。使用绿、黄激光光凝，必须避开视网膜出血部位，否则会造成医源性视网膜内层损伤。如果患者就诊时视网膜出血广泛而密集，绿、黄激光治疗有一定难度，可先服中药活血化瘀，及西药导升明或怡开治疗，待出血逐渐吸收后立即抓紧激光治疗。

对于光凝时机的选择有两种不同观点：一种认为新生血管形成之前施行激光光凝是无益的；另一种则认为应在早期进行光凝治疗，可保护黄斑功能和预防随之发生的慢性视网膜损害和并发症。

瑞金医院临床研究，将视网膜分支静脉阻塞的病例，分为发病3个月内光凝治疗的早期组与发病3个月后光凝治疗的晚期组，比较两组激光治疗3个月后出血情况，结果出血吸收1／2～3／4者在早期组占32．5%，晚期组占16．7%，出血吸收＞3／4至完全吸收者早期组占30%，晚期组13．3%。早期组与晚期组在初诊时新生血管发生率亦有显著差异，早期组为5%，晚期组为23．3%。激光治疗后随访6～18个月，早期组新生血管占5%，晚期组33．3%。有报道缺血严重者可在90～100d内发生明显新生血管和新生血管性青光眼。

2．激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合 有研究发现，视网膜中央静脉阻塞患者中，无脉络膜视网膜吻合支（chorioretinal venous anastomosis，CRVA）者发生眼前段新生血管（anterior segment neovascularization，ASN）的概率是有CRVA的25倍。CRVA能使视网膜血流保持通畅，保护性地防止ASN的形成。通过建立视网膜脉络膜静脉吻合支，开辟新的通道使受阻的静脉血流避开阻塞部位，直接经脉络膜流出，可以缓解视网膜静脉阻塞，减轻黄斑水肿和预防视网膜缺血性变化。通常视网膜静脉压力较脉络膜略高，这种压力梯度在视网膜静脉阻塞时更明显，使建立CRVA成为可能。

自1980年Wolf等在猴眼上用激光成功进行了视网膜小动脉和脉络膜血管的吻合后，相继有动物实验成功报道。McAllister等于1995年将该技术应用于临床，他们最初采用能量为1．5～2．5W，光斑直径为50μm的氩蓝绿或氩绿激光，曝光时间0．1s，光凝视网膜静脉分叉处（离视盘至少3PD以免损伤睫状后动脉），试图穿透静脉壁及其下的Bruch膜，从而形成CRVA。激光后3～7周发现33%（8／24）出现CRVA，患者视力提高，视网膜出血、水肿吸收。随访1～3年，这些吻合支依然开放。在病例更多的进一步研究中作者发现吻合成功率高达54%（49／91）。Leonard等进行了改良，将激光位点选择接近静脉而不是直接聚集在血管壁上，采用中等能量（0．6～1．5W）、更长曝光时间（0．5～1．0s）的氩蓝绿或氩绿激光治疗了19例非缺血型RVO眼，每眼做1～4处激光，每个位点激光1次或多次，以看到脉络膜液泡为终点，提示Bruch膜被击破。结果发现所有眼内均至少有一处有效CRVA，二处有效CRVA者占26%。84%患者视力提高一行以上，其余16%保持不变。该方法无须损伤静脉壁，只要穿透Bruch膜即足以造成CRVA，而且可以减少因静脉损伤造成的出血。Quiroz－Mercado等对2例缺血型CRVO患者采用Er：YAG激光成功诱导了CRVA，术后患者出血吸收，黄斑水肿消退，视力分别由术前的FC／30cm和手动提高至20／400和20／180。研究人员同时发现患者出现了出血、静脉远端闭塞、激光处网膜周围和视网膜下的纤维增生和新生血管形成等并发症。