糖尿病视网膜病变
1．病因和流行病学 糖尿病（diabetes mellitus）是以糖代谢紊乱为主的全身性疾病。在我国的人群发病率逐年提高，20世纪80年代初为0．67%，至90年代中期上升到2．5%。
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的严重并发症之一，据统计，可占全部糖尿病患者的50%左右。研究发现，病程和血糖控制与DR密切相关，美国的流行病学调查显示：病程在10年以下者DR发生率为7%，10～14年者为26%，15年以上者达63%，超过30年者则高达95%。国内的研究结果也与之相仿，凡血糖控制良好者，DR发生率低，病变程度轻，控制不良者则相反。
2．发病机制 DR的发病机制极其复杂，迄今尚未完全明了。主要可有以下几种学说：山梨醇通路异常激活学说、自由基损伤学说、组织蛋白非酶糖基化学说、微循环障碍学说、蛋白激酶C活化学说及生长因子失调学说。但就总体而言，DR的发生是视网膜缺氧和后续发生的微循环障碍的结果。
3．临床表现 DR最常见的主诉是闪光感和视力下降。在检眼镜下可有以下表现：
（1）微血管瘤（microaneurysm）。指位于视网膜毛细血管前后小动脉和小静脉的膨隆，为毛细血管壁周细胞部分消失后，因该处的管壁薄弱形成局限膨隆所致。一般长期存在，偶尔也可自行消失，是视网膜微循环障碍最早出现的体征，也是引起视网膜渗漏的最主要原因。检眼镜下可见针尖样红点，散布于视网膜。FFA下多出现于静脉早期。
（2）硬性渗出（hard exudate）。为蜡黄色边界清晰的渗出点，由蛋白和脂类构成。位于外丛状层，是毛细血管壁病变后血浆渗漏的结果。出现于黄斑者，因沿Henle纤维分布可呈星芒状。
（3）棉絮状斑（cotton wool patches）。呈松软的灰白色渗出。由于神经纤维局限性缺血坏死、分解和神经胶质细胞增生所致。单纯毛细血管闭塞不引起棉絮状斑，只有当供养末梢小动脉闭锁时才会发生。它的出现代表DR的病情严重。
（4）新生血管（neovascularization）。表现为纤细纡曲的小血管。由于视网膜微循环障碍、组织缺氧和代谢障碍而产生。新生血管芽穿出视网膜内界膜后，在玻璃体后皮质支架上生长蔓延，可因玻璃体液化活动时受牵拉而破裂出血，积血机化或纤维血管膜的形成可导致牵引性视网膜脱离。新生血管是PDR的重要标志。视盘上及其周围1DD之内的新生血管称为视盘新生血管，90%的新生血管出现在视盘周围的6DD范围内。如患者年轻、生长因子分泌异常，则新生血管生长旺盛。
（5）视网膜水肿（retina edema）。可见局限性或广泛性的视网膜浑浊，发生于黄斑时，可有放射状皱褶。是血－视网膜屏障遭到破坏后，血管通透性改变的结果。
（6）视网膜出血和玻璃体积血。由于新生血管无正常的血管结构，十分脆弱，易于破裂出血。当血突破内界膜进入玻璃体后，可导致玻璃体积血，如纤维增生严重，最终引起牵引性视网膜脱离。
（7）视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）。原意指视网膜毛细血管床不规则节段性扩张，以后认为也包括视网膜内新生血管生长，是严重缺血的表现，可导致视网膜水肿。
（8）黄斑水肿。检眼镜下可见中心凹反光消失。由视网膜内微循环异常致毛细血管渗漏所致。严重时致黄斑囊样水肿，FFA下有拱环外围呈花瓣样或环形高荧光。
4．诊断 根据糖尿病史和眼底特征性表现，DR的诊断并不困难。
（1）分期：DR的分期对于指导治疗和判断预后十分重要，文献中可查到多种分期法。
①国内通用的是1985年第三届全国眼科学术会议通过并推荐使用的分期法。
单纯性（NPDR）：以＋表示病变较少、易数，
表示较多、不易数。
Ⅰ 眼底有微血管瘤或小出血点；
Ⅱ 眼底有硬性渗出或出血斑；
Ⅲ 眼底有棉絮状斑或出血斑。
增生性（PDR）：
Ⅳ 眼底有新生血管或玻璃体积血；
Ⅴ 眼底有新生血管和纤维膜增生；
Ⅵ 眼底有新生血管和纤维膜增生，合并视网膜脱离。
②国外目前采用的是2001年AAO会议和2002年悉尼国际眼科会议制定以糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）和Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病学研究（WESDR）为基础的新标准。
无明显视网膜病变期（NPDR）：
轻度NPDR 眼底可见微动脉瘤。
中度NPDR 眼底病变介于轻、重度之间。
重度NPDR 有以下一项或以上表现但无PDR的体征（421原则）：四个象限中每一个象限出现多于20处的视网膜内出血；2个或以上象限出现静脉串珠现象；至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常。
明显视网膜病变期（PDR）：出现下述一种或以上病变，新生血管、玻璃体积血或视网膜出血。
（2）评价：DR的病变程度还可使用一些辅助检查。视网膜电图振荡电位（oscillaroty potentials，Ops）是加于b波上升相的一组高频振荡小波，能客观而敏感地反映视网膜内微循环的状态。对比敏感度（contrast sensitivity，CS）能显示传统视功能检查所无法检测到的视功能异常，特别适用于DR。光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）是一种非损伤性、非接触性经瞳孔活体视网膜影像技术。由于解析度高达10μm，故能清晰显示视网膜的解剖分层并精确测量其厚度，可用于精确评价黄斑水肿的变化。
5．鉴别诊断 可与视网膜静脉阻塞等鉴别，主要依据全身病史和FFA检查的特异性表现。
6．治疗 新国际分型下的治疗建议：①轻、中度NPDR。4年内约16%发展至PDR，主要措施为控制血糖，每6个月进行复查。②重度NPDR。1年内有50%、3年内有71%发生增生性病变，治疗以进行广泛性视网膜光凝为主，3～4个月的密切随访至关重要。③PDR。以手术治疗为主，辅以光凝。
（1）及早发现，治疗原发病：大规模的流行病学调查业已证实，早在视力下降之前，糖尿病性视网膜病变的一些体征，诸如视网膜微血管瘤、出血、视网膜内微血管异常等都可通过临床检查而发现。具有15年及以上糖尿病史者，有80%出现DR体征。血糖的稳定、血压的控制和血脂的降低对预防和阻止DR的发生有重要作用。
（2）药物治疗：糖尿病是终身性疾病，在内科指导下进行药物治疗和饮食控制，将血糖控制在正常范围之内、HbA1c控制在10%以下是延缓DR发生发展的基础。一旦DR发生，缺乏确切有效的药物治疗。
①导升明：化学名为2，5二羟苯磺酸钙。其作用机制是防止毛细血管基底膜增厚，加强毛细血管壁强度，减少渗漏，降低血小板凝集力和黏度等。用法是每日1 500mg分3次口服，1个疗程为3个月，对NPDR效果尤佳。不良反应主要有白细胞减少，用药连续超过3个月者需定期复查血常规。
②阿司匹林：能抑制前列腺素合成酶和环氧化酶的生成，从而有效抑制血小板凝集，改善微循环。但大剂量使用时能抑制血管内皮细胞合成前列腺素，造成血小板凝集障碍。故临床上一般以50mg每日晚饭后口服。
（3）激光治疗：周边视网膜激光治疗可有效抑制新生血管的生长，稳定视网膜水肿的发展，稳定视力，降低视力丧失发生率。有效的激光能够降低玻璃体出血和新生血管性青光眼的风险，使患眼在2年内发生严重视力下降的可能性减少50%。
适应证：黄斑中心凹500μm内视网膜增厚或有硬性渗出，须行黄斑水肿光凝治疗；眼底出现新生血管，即使只有1DD大小，须行全视网膜光凝。
禁忌证：严重的玻璃体或视网膜前出血，进行性发展的PDR。
机制：破坏低氧供组织以减弱促血管发生生长因子的表达，促使具有抗血管发生的色素上皮源性因子（PEDF）表达，变菲薄的黄斑外视网膜组织从脉络膜毛细血管获得更多的养分以及光凝后的视网膜整体代谢率下降使缺氧状况得到缓解。局部光凝微血管瘤和扩张的毛细血管，减少视网膜的渗出和水肿。破坏视网膜外层，降低其新陈代谢，使内层得到更好的营养供应。视网膜变薄使原来只供应视网膜外层的脉络膜毛细血管内的氧更易扩散入内层视网膜。封闭无灌注区使视网膜缺血得到改善，从而使细胞因子分泌减少，减少新生血管形成并促使已形成的消退。
并发症：夜视力受损、黄斑水肿、中心凹灼伤、瘢痕逐渐扩大、视网膜脱离、睫状体脉络膜脱离、晶状体浑浊、视野缺损、虹膜损伤和脉络膜新生血管。
种类：氩绿激光穿透力强，不为黄斑叶黄素所吸收，黄斑中心凹神经纤维不易受损。氪黄激光可被血红蛋白和RPE高度吸收，可穿透浑浊的屈光间质，最适于治疗黄斑水肿、血管瘤、新生血管。氪红激光最适于治疗视网膜和脉络膜出血多的血管病。
方法：标准全视网膜光凝（standard panretinal photocoagulation，S－PRP）是视盘上、下、鼻侧外1DD到赤道壶腹部，后极光斑大小为200μm，周边为250～350μm，时间是0．2～0．5s，光斑中心必须有明显白色反应，分3～4次完成。超全视网膜光凝（extra panretinal photocoagulation，E－PRP）对除上下血管弓间的黄斑区外尽量至周边部范围激光1 500～2 000点。格栅光凝的范围是中心凹旁视网膜增厚区，光斑大小为100μm，2～3排。
（4）手术治疗：参见第18章有关节。
7．预后 黄斑病变是DR患者视力受损的主要原因。PDR不仅严重损坏患者的视力，而且标志其生存预后更趋恶劣。据调查，有PDR的患者的平均生存期为5．4年；因PDR失明的患者中，每年的死亡率为15%。