二、TTT

TTT是运用半导体激光（波长810nm）的大光斑（0．5～3mm）、长时间（1～10min）近红外光照射，经瞳孔将热能输送到脉络膜、色素上皮及眼底的异常血管组织，以达到治疗眼底肿瘤、新生血管的目的。由于半导体激光在眼组织中的穿透力强，能够穿过视网膜色素上皮，到达脉络膜，因此是治疗CNV的理想光源。TTT的特点是光斑大、低功率、长曝光时间，被照射组织温度升高幅度（最多约为10℃）明显低于传统的激光光凝法。目前认为TTT治疗使CNV萎缩是通过组织的温热效应实现的。有报道认为：TTT使局部组织低升温，可以诱导细胞凋亡，可以使血管形成血栓，并可阻止视网膜色素上皮的迁移和增生，从而达到治疗CNV的目的。此外TTT的低升温也可以诱导视网膜组织热休克蛋白的表达，提高组织的耐热能力，减轻邻近组织损伤。

TTT治疗适用于各种类型的CNV，治疗时，应根据CNV大小采用不同直径的光斑和能量，光斑大小以遮盖病变最大径线稍扩大一些为原则，必要时进行多个光斑。照射时间常规为60s，激光功率以治疗终末不出现视网膜颜色改变为准。对于激光参数的设定，目前尚无统一参考标准（表17－2），一般说，国人较白种人为低；高度近视患者低于老年黄斑变性患者；经典型CNV所需能量为隐匿型CNV的2／3；如眼底出血和渗出浓厚，可适当延长激光照射10～20s；如激光照射过程中照射部位发生任何颜色变化，需立即暂停激光，降低能量20%后继续完成1min治疗。治疗后定期进行视力检查和裂隙灯检查，如果视网膜下的厚度无变化，或荧光血管造影仍显示有晚期的渗漏，则再次接受治疗，治疗间隔时间一般为经典型CNV至少6周，隐匿型CNV至少3个月。

1999年，Reichel等报道了一组经TTT治疗的继发于AMD黄斑下隐匿型CNV病例（15例16眼），结果显示，2眼再治疗1次，1眼再治疗2次，3眼（19%）视力提高一至两行，9眼（56%）视力保持稳定，而其余4眼（25%）视力下降一行或更多。15只眼（94%）眼底渗出减少，眼底检查与荧光血管造影均未发现有视网膜神经层的损害，但有1眼显示持续存在的视网膜下渗出，表明治疗失败。Newsom等对隐匿型CNV的治疗也取得了类似的结果，同时他们对经典型CNV病例进行的观察表明，80%患者视力保持稳定。笔者也曾对一组AMD患者CNV进行了TTT治疗，结果经过一次或多次TTT治疗，45．9%患者自觉症状减轻或消失；视力稳定或提高者86．5%；63．6%荧光渗漏减轻或消失。

虽然治疗CNV的机制是温热效应，但是半导体激光在穿过视网膜色素上皮的同时，有部分被色素上皮吸收，局部产生温热效应，也会在视网膜留下瘢痕，使患者形成中心暗点、视力下降，尤其是进行多次TTT治疗或TTT治疗过频时。因此应尽可能正确把握治疗参数，既要能使CNV萎缩，又要使周围视网膜的损伤达到最低限度，而对于黄斑中心凹下的CNV治疗，更是应该慎重考虑。此外，无论是经典型还是隐匿型CNV患眼，治疗后均有部分病例CNV复发，复发率约为15．6%。