新生血管膜剥除术

1．手术方法 术前使用ICGA对手术时所拟用的视网膜切口进行精确定位，以保证CNVM能完全取出。采用常规玻璃体手术三通道切口，切除后极部的玻璃体。在靠近CNVM的视网膜上造口，用33G的灌注管向视网膜下腔注入最多0．5ml的平衡液以保护视网膜神经感觉层并使CNVM和其他组织分离，便于手术操作；如有粘连（提示存在外层视网膜退行性改变），则用30G的自制弯针的锐利面进行分离。切除CNVM时须将眼压提升至视网膜中央动脉产生搏动为止，但时间不能超过10min。如CNVM边界清楚，可用25G的镊子抓住CNV的边，轻柔地提升撕拉，使其与周围的RPE逐渐分离并取出；如边界不清，则根据术前所用ICGA的引导用30G的锐针进行分离。然后对玻璃体腔进行5min的冲洗以去除可能存在的RPE。使用气－液交换以展平视网膜，填充20%SF6并嘱术后保持俯卧位。对于视网膜切口，可视情况而选择光凝处理。

2．并发症

（1）因CNVM极其脆弱而导致黄斑下出血，影响手术时操作和术后视力恢复，故切除CNVM时必须提升眼压，术毕应将已有的出血吸除干净，围手术期可酌量使用促凝血药物。

（2）CNVM复发，这往往与手术未将CNVM彻底切除干净有关，故强调术前的ICGA定位。

（3）与玻璃体腔内残留的RPE有关的PVR，和由此而来的视网膜脱离。预防上应以手术动作轻柔和术毕彻底清洗玻璃体腔为主，一旦发生，则根据情况选择视网膜脱离手术。

（4）脉络膜毛细血管萎缩：手术切除脉络膜新生血管往往会造成相应部位的RPE被剥除及随之而来的脉络膜毛细血管萎缩。这被归因于RPE的去分化以及无法黏附于Bruch膜从而不能有效形成正常的色素上皮单层。

3．预后 视力恢复并不理想，多在20／100和20／400之间且往往伴有黄斑外注视，这可能与手术损伤本身和术后脉络膜毛细血管无灌注导致光感受器萎缩有关。潜在发展的病程、黄斑中心凹下脉络膜新生血管的扩大和切除物中包含脉络膜是视力预后差的危险因素；而病变侵犯Bruch膜的程度，新生血管与RPE及Bruch膜的位置关系，膜的成因直接与预后有关。术后脉络膜毛细血管灌注异常的原因包括术前脉络膜毛细血管萎缩和手术时对毛细血管网的损伤。但值得注意的是术后数日内的ICGA显示毛细血管网灌注尚正常，而6周左右方出现异常，而无灌注区面积扩大的时间可持续到术后1年，这一点尚未能得到解释。也有学者认为这与手术造成的RPE脱失有关［切口边缘的RPE不能完全长入脱失区和（或）无力供应其下的脉络膜毛细血管网］，这就为促RPE植入切口床治疗（RPE植入术、辅助生长因子治疗、生物化学工程重建RPE植床等）提供了依据。

复发率也居高不下，据统计有13%～16%的患眼持续脉络膜新生血管化，27%～40%的患眼复发。

Childs等将336例中心凹下脉络膜新生血管患者随机分为手术组和对照组，对其进行长达4年的生存质量调查。发现在基准时间2年后，对照组的NEI－VFQ评分较基准线下降了1点，而手术组并无差别；但就总体而言，两组的生存质量无差异。