二、降低眼压治疗
1．药物治疗 药物治疗NVG的方法有：局部β肾上腺素能受体阻滞药、α2肾上腺素能激动药和局部或口服碳酸酐酶抑制药。其药理学特征是通过抑制房水生成和可能增加葡萄膜巩膜房水外流（α2激动药），达到降低眼压。前列腺素类药物应根据情况使用，因为那类药物增加葡萄膜巩膜房水外流途径会因房角关闭而减弱，从而限制降低眼压的作用。局部应用阿托品可以起到睫状体麻痹剂作用，进而增加葡萄膜巩膜外流作用。即使原发病是视网膜缺血，NVG患者也常存在眼内炎症，匹鲁卡品和其他拟副交感神经药物一般不予应用，因其能增加眼内炎症、引起瞳孔缩小、加重房角粘连关闭和减少葡萄膜巩膜外流。对大部分病例来说，药物治疗不能完全地控制眼压。当药物不能有效控制眼压时，为保存视力，应施行抗青光眼手术。
2．激光治疗
（1）经巩膜睫状体光凝术：用连续波长Nd：YAG激光直接照射（非接触法）或通过特制的光导纤维照射（接触法）角膜缘后1．0～1．5mm处的巩膜，以破坏睫状体。Nd：YAG激光的波长为1 064mm，能量透过巩膜的能力比氩激光、氩绿激光或氦－氖激光均强，非常适宜于经巩膜睫状体光凝术，而且它能选择性地破坏睫状突，而对覆盖其上的结膜和巩膜组织损伤甚少，临床效果较好。
光凝方法：球后麻醉；Nd：YAG激光光束聚焦在瞄准光束后3．6mm，然后将瞄准光束聚焦在角膜缘后2mm的结膜上。激光参数：光斑大小70μm，曝光时间20s，能量0．5～4．2J，在360°结膜和巩膜上，均匀地击射32～40点，注意避开3和9点钟位置，以免损伤睫状后长动静脉。具体方法见第17章。
术后根据炎症反应轻重，局部滴用皮质激素、阿托品和术前所用的降眼压药。若眼压控制不理想，可在术后1个月做重复治疗。术后常见的并发症有眼痛、暂时性高眼压、眼内炎症、前房气泡形成、低眼压、玻璃体出血、脉络膜脱离和眼球萎缩等。
除应用连续波长Nd：YAG激光光凝睫状体外，还可以应用二极管激光光凝睫状体。Oguri等发现经巩膜二极管激光较连续波Nd：YAG激光进行睫状体光凝更有效，在其治疗的NVG患者21眼中，随访6个月，16眼视力与术前相同或改善；施行Nd：YAG激光患者有10%发生眼球萎缩，而二极管激光无一例发生眼球萎缩。Bloom等报道经巩膜二极管激光治疗25例难治性NVG，眼压下降53%［术前眼压为6．0kPa（45mmHg）］，该组患者在二极管激光睫状体光凝之前，大部分曾行抗青光眼手术未获成功（包括睫状体破坏手术）。Uram等对10例NVG用眼内二极管激光睫状体光凝治疗后眼压下降65%。术后11个月，9眼眼压低于2．8 kPa（21mmHg），2眼低眼压，无一例发生眼球萎缩。这种直接眼内睫状体光凝也许是有益的，因为它同时可以进行眼内全视网膜光凝。虽然二极管激光睫状体光凝术似乎能成功控制NVG眼压，但对其长期成功率未作观察。尽管尚未见有二极管激光睫状体光凝术发生交感性眼炎的报道，但Nd：YAG激光睫状体光凝术已有这方面的报道。虽然激光睫状体光凝术并发症低，但它治疗的NVG视力丧失的百分率仍很高，长期随访视力丧失者达46．6%。
（2）经瞳孔睫状体光凝术：用氩激光通过瞳孔直接光凝睫状体，可以避免损伤眼组织如巩膜、角膜、虹膜和晶状体等。光凝术前，充分散大瞳孔非常重要，瞳孔散大的程度至少要见到17～18个睫状突，治疗才有效。光凝方法：表面麻醉下，用Goldmann三面镜，将激光聚焦在睫状突上，宜使每个睫状突顶部变为苍白色。要求的组织反应是激光击射在睫状突处有小坑形成、气泡形成和色素弥散，仅仅有睫状突表面变白是不足以破坏其分泌机制的。光凝参数：光斑大小50～100μm，曝光时间0．1～0．2s，功率600～1 000mW。每次光凝至少要有16个睫状突。若眼压控制不理想，4～6周后可在同一睫状突区重复光凝。术后滴激素和睫状肌麻痹剂减轻反应性炎症。
（3）眼内激光睫状体光凝术：在行玻璃体切割的同时联合眼内氩激光对睫状体进行光凝。激光参数：光斑大小100～150μm，曝光时间0．5～1．0s，功率500～700mW。光凝范围需达180°，在光导纤维指引下，在睫状体平坦部插入眼内光凝器，直视下直接光凝睫状突，使睫状突变白、皱缩。术后并发症有短暂的玻璃体出血、脉络膜脱离和低眼压等。
最近已有报道应用眼内镜进行睫状突光凝，其操作是角膜缘穿刺插入激光和探头，然后在监视屏的引导下进行对侧睫状突的光凝。
3．手术治疗
（1）睫状体冷凝术：如果药物治疗不能缓解症状，而且此时不再考虑挽救视功能，解除疼痛成为主要问题，应考虑睫状体冷凝术。睫状体冷凝术是一有效措施，其主要效果之一是缓解疼痛，机制在于冷凝具有破坏睫状上皮分泌和降低睫状体血流的双重作用，从而降低眼压。虽然睫状体冷凝术在降低眼压方面很有效，但其并发症（包括进行性眼球萎缩）似乎比睫状体光凝高。Feibel和Bigger报告NVG患者38眼经睫状体冷凝后26眼的眼压下降50%。Caprioli等认为不管眼压下降多么显著，患者视力预后很差，即使眼压完全控制，经睫状体冷凝治疗NVG，仍有70%患者视力丧失。睫状体冷凝术的并发症有交感性眼炎、视网膜脱离、眼前段缺血和眼球萎缩。
Bellows和Grant介绍的标准治疗程序为：一次冷凝睫状体180°，6个冷凝点，角膜缘后2．5mm，冷凝头直径3．5mm，温度－60～－80℃，每个冷凝点1min。这种治疗方案可以降低并发症的发生率。
（2）青光眼滤过性手术：NVG的滤过性手术失败率很高，因此许多改良方法应用于手术中，试图提高成功率，如应用抗代谢药物（氟尿嘧啶、丝裂霉素）、CO2激光、聚酰胺纤维（supramid）或羊膜植入滤过的巩膜床上。Tsai等报告滤过手术联合氟尿嘧啶治疗NVG，5年的成功率为28%，年龄≤50岁合并胰岛素依赖型糖尿病患者手术预后很差，年龄＞50岁最初有短暂的成功，3年后失败率明显增加。Katz等报告术中应用比氟尿嘧啶更有效的抗代谢药物丝裂霉素，虽然增加NVG小梁切除眼的筋膜囊肿发生率，但能提高手术的成功率。眼内应用组织型纤溶酶原激活剂（t－PA）可以帮助减少纤维反应和增加滤过功能。即使应用了这些方法，NVG的滤过手术失败率仍然很高。关于滤过性手术的操作方法见手术治疗章。
（3）房水引流装置植入手术（aqueous tube shunts）：NVG患眼滤过性手术的主要问题之一是巩膜上瘢痕形成导致滤过泡失败。房水引流装置植入手术是目前认为比较有效的手术方法。根据其发明者命名，可以利用的植入装置包括国外的Molteno、Baerveldt、White、Krupin、Schocket、Amhed及国内蒋幼芹、段宣初研制的HAD等多种植入装置。手术方法见手术治疗章。
已有报道，NVG房水导管植入术的成功率为22%～97%。Mermoud等报道用Molteno导管植入治疗NVG患者60眼，术后1年眼压控制在2．8kPa（21mmHg）以下者为62%，5年为10．3%；视力丧失者（无光感）为48%；眼球萎缩者18%；中央静脉阻塞所致的NVG比糖尿病所致NVG预后更差。Sidoti等用Baeveldt导管植入治疗药物不能控制的36例NVG，生命表统计12个月和18个月成功率分别为79%和56%，虽然31%患者视力与术前保持相同或改善，但另外31%患者丧失光感。
Luttrull等采用平坦部玻璃体切割联合平坦部导管植入术治疗NVG患者22眼，所有眼的眼压得到控制［0．8～2．8kPa（6～21mmHg）］，1眼视力丧失。Scott等通过平坦部玻璃体切割联合导管植入治疗选择性难治性NVG，成功地控制了眼压，但作者谨慎指出因为严重的原发病和术后并发症，视力预后仍然很差。
（4）其他手术：切除部分睫状体也是一种睫状体破坏术，同样能降低眼压。Sautter等施行106例睫状体切除术，术后6个月发现60眼的眼压低于2．5kPa（19mmHg），但13眼有眼内并发症，包括4眼玻璃体积血，8眼玻璃体丢失和1眼驱逐性出血，随访6个月，4眼低眼压，1眼眼球萎缩和1眼视网膜脱离。
Kirchhof描述一种房水排出的方法，即平坦部玻璃体切除、晶状体切除和视网膜切除使房水通过脉络膜循环排出，他经此方法治疗了NVG 15眼，其中9眼眼压下降2．7～6．7kPa（20～50mmHg），2眼发生眼球萎缩、3眼低眼压和1眼视网膜脱离。这种治疗方法在临床推荐应用前，尚须进一步的研究。
（5）乙醇注射和眼球摘除：对于晚期NVG可以球后注射乙醇达到长期缓解疼痛的目的。在个别情况下，为解除顽固性疼痛而须做眼球摘除术。球后注射乙醇的方法为：做一标准的球后封闭，把针头停留不动数分钟待麻醉起作用后拔出针筒，再换上盛有0．5～1ml无水乙醇的针筒，与留置的球后注射针头相接，注入球后。也可以用1%氯丙嗪溶液1ml（25mg）代替乙醇。据报道有效率71%，可维持2年以上。
（钟一声）