房水引流物植入术
（一）概述
房水引流物植入术的基本原理：在眼前房和结膜筋膜下放置一种人工引流装置以期获得永久性的房水外引流通道。房水引流装置通常由两部分组成：引流管和引流盘（盘面积不小于135mm2），引流管引流房水到盘周围形成的纤维储液间隙，再经该间隙的纤维壁渗透到周围组织内吸收，眼压控制水平取决于纤维储液间隙大小及该间隙纤维壁对房水排出阻力大小。
手术效果和所选用的房水引流装置有密切关系，现代房水引流装置的特点有：
1．材料 现代房水引流装置所选用的材料多为医用高分子化合物，如聚丙烯、硅胶、聚甲基丙烯酸甲酯等。这类材料对眼组织刺激性小，引流盘周围炎症反应轻。
2．引流盘的位置 引流盘一般置于眼球赤道部前后。优点：①赤道后球结膜、筋膜具有很好扩张潜力，易于引流盘植入、存留，并可在引流盘周围形成一个表面积和引流盘相同的纤维性囊腔；②在赤道部后方所形成的纤维囊腔储液间隙远离前房，减少了眼前段的炎症反应；③由于该处眼球筋膜组织较厚加强了对引流盘的保护，减少了后期引流盘外露机会。
3．制作工艺 压力敏感性活瓣性开关的应用，减少了浅前房发生率，并可根据要求设计引流装置，易于控制眼压。另外的制作工艺的变化是巩膜表面外置体的形状（圆形、椭圆形、长方形等）和表面积的大小。
房水引流装置根据其有否限制房水流动的压力敏感阀单元可分为非限制性房水引流物和限制性房水引流物。非限制性房水引流物主要有Molteno、Schocket、HAD等，限制性房水引流物主要有Krupin、Whites、Ahmed等。
（二）常用房水引流装置
所有房水引流装置都是在Molteno设计房水引流装置基础上改进而来的。
1．Molteno房水引流装置（图18－19） 已成为当今世界应用最广的人工房水引流装置。经典的Molteno房水引流装置为长引流管单盘型、引流管外径0．63mm、内径0．3mm、长21mm的硅胶引流管和直径为13mm、表面积135mm2丙烯酸甲酯引流盘联结组成，引流盘为圆形凹盘，两侧各有一带孔小耳，用于缝合固定引流盘，靠巩膜面有一隆起的堤状厚檐，使引流盘与巩膜之间形成一腔隙。
Molteno房水引流装置的改良型有：①长管双盘引流装置，增加引流盘1个；②长管单盘双室引流装置，双室一大一小，房水先引流进小室、后进大室、限制房水引流速度，减少了术后浅前房发生率（图18－20）。
图18－19 单盘Molteno植入物
图18－20 单盘双室Molteno植入物
2．Schocket房水引流装置（图18－21） 其结构特点是将房水引流到和引流管相连接的巩膜环扎带的间隙内，以期在眼球中纬线环扎带周围形成一包裹区，房水经此向眼后部弥散而被吸收。
图18－21 Schocket装置
3．Whites房水分流泵（图18－22） 其特点是：①在引流管和引流盘之间增加了一个特殊的储液池，该储液池入口和出口处各有一单向的活瓣，它们在特定压力条件下［0．7～2．0kPa（5～15mmHg）］开放；②可通过瞬目、指压调整储液池前后阀门来控制眼压。
图18－22 Whites房水分流泵
4．Ahmed青光眼减压阀（图18－23） 其特点是：①该引流装置不同于Molteno房水引流装置的是引流盘前部附加了一个具有物理学缩嘴作用的房水控制室，该室出口处有一用弹性硅胶制成的压力敏感活瓣；②活瓣具有压力敏感性，眼压超过1．07～1．33kPa（8～10mmHg）时开放，房水以2～3μl速度外引流，术后浅前房发生率低。
图18－23 Ahmed活瓣式引流物
5．OptiMed青光眼压力调节器（图18－24） 其特点为：①引流管前段由聚甲基丙烯酸甲酯制成，后段由硅胶制成，前者质硬易于植入前房，后者质软术中易于调整引流块位置；②与引流管相连的是引流块而非引流盘；③引流块由含180个左右微型孔道的聚甲基丙烯酸甲酯构成；④房水流经微孔时会使微孔孔径改变，从而改变房水引流阻力来控制房水引流。
图18－24 OptiMed眼压调节器
6．Baerveldt前房引流物（图18－25） 按储液表面积的大小有多种规格。前房引流管由一条外径0．64mm、内径0．3mm的硅胶管组成。其特点是外植体呈弯曲长块状并由含钡的硅胶组成，含钡的引流盘具有独特的X线表现，可用来鉴定引流盘的位置。
图18－25 Baerveldt房水引流物（三种规格）
7．HAD房水引流物 湖南医科大学附属第二医院眼科蒋幼芹、段宣初设计了一种房水引流装置，称HAD房水引流物（hunan aqueous drainage implant，HAD），由北京橡胶制品设计研究院协作生产（图18－26）。其特点有：①引流盘面积约180mm2，由硅胶制成，对组织刺激小，弹性好，易于安装与固定；②引流盘呈扇形，安置在2条眼外肌之间，易于操作，不影响肌肉运动，可减少复视发生；③引流盘前方的三角形“压力嵴”，将引流管末端开口围绕在约18mm2的区域内，对房水流出有一定的阻挡作用；④在引流盘两侧各有一个侧方连接孔，一旦手术失败便于再次手术连接另一个或多个引流盘，以避免再次手术时再度进入前房。
图18－26 HAD房水引流物
（三）术前准备
1．全身准备 新生血管性青光眼患者可能同时患有糖尿病、高血压等疾病，术前应注意控制好血糖、血压等。
2．眼部准备 注意原发病的治疗，如由眼底血管病变引起的新生血管性青光眼术前应尽可能行全视网膜激光光凝治疗，并对拟行引流管植入处的虹膜房角组织新生血管行氩激光光凝。
3．引流物的选择 要根据患者的病情及引流装置的特点选择合适的引流物。根据病情需要，要注意以下几点：①术后需要控制的眼压水平；②眼部条件应包括术前前房深度，可行引流物植入的位置及可利用的结膜范围；③是否同时须行视网膜复位手术或玻璃体切除手术。
4．手术部位的选择 术前根据结膜情况、前房深度以及房角是否有新生血管，考虑引流盘与引流管植入的位置。最好选择颞上象限，操作空间大，离视神经最远；其次是鼻上象限和颞下象限，尽量避开前次手术瘢痕处再手术。如前房甚浅或无前房、但后房深者，亦可将引流管置入后房。
（四）手术方法
不同的房水引流物有不同的手术方法，现以Baerveldt引流物为例介绍手术方法（图18－27）。
1．麻醉 成人用局部麻醉，小儿则应采取基础麻醉。
2．球结膜切口及结膜瓣制作 在可选择的条件下最好取颞上象限或颞下象限，植入区一定要位于两条相邻的直肌之间。结膜切口类型取决于手术医师的习惯和球结膜瘢痕的位置，可选择以穹窿部为基底或以角巩膜缘为基底的结膜瓣。
3．巩膜暴露 于结膜、筋膜下沿巩膜面分离到角膜缘后20mm处，分离暴露直肌，肌腹下4－0丝线牵引固定，暴露手术野。
4．前房引流物的外植体植入与固定 于分离好的筋膜下间隙，使引流盘前缘距角膜缘后9～10mm，用8－0丝线穿过引流盘两侧固定孔及浅层巩膜并打结固定于浅层巩膜面。
5．前房引流管的植入 ①于引流管对应的角膜缘后，做一4mm×4mm或4mm×6mm大小、1／2巩膜厚度且长轴与引流管平行的巩膜瓣；②23号注射针头沿虹膜平行平面前房穿刺；③修剪引流管，将引流管前端摆放在角膜表面，从角膜缘测量确定引流管植入前房内所需的长度，通常在角膜缘内2～3mm处用直的组织剪将引流管斜行（呈45°角）剪断，斜面朝上，入前房2～3mm，如术中出现浅前房或前房消失，则应用黏弹剂或生理盐水加深前房后植入，不可碰触角膜内皮，管口不能为虹膜、血凝块及玻璃体阻塞；④植入引流管后以9－0尼龙线间断缝合巩膜瓣4－6针，巩膜瓣后的引流管以6－0可吸收缝线间断缝合于浅层巩膜面；⑤结膜切口缝合，5－0～8－0可吸收缝线间断缝合结膜切口4针左右；⑥远离手术部位结膜下注射庆大霉素及地塞米松，包扎术眼。
图18－27 现代房水引流物植入方法（Baerveldt）
①结膜瓣制作与巩膜暴露；②③房水引流物的外植体植入和固定；④角膜缘切口及巩膜瓣制作；⑤⑥房水引流管的准备和植入；⑦⑧巩膜瓣和结膜瓣的缝合
（五）房水引流物植入手术要点
（1）术中必须对引流装置进行灌注冲洗、排气，检验管道是否通畅，确保有活瓣的引流装置的活瓣开放。
（2）术中所做前房穿刺口大小要合适，最好和应用的引流管外径一致，如穿刺部位稍后或长度稍长时，穿刺针要稍大于引流管。
（3）引流管植入过程中一定要保证植入口周围密闭，如有渗漏则应修补至水密状态。
（4）引流管植入过程中要保持前房有一定深度。
（5）术中最好做一前房穿刺口，便于术毕形成前房，手术结束时要确保前房已形成。
（6）术中要尽量保护引流盘周围组织，减少不必要操作，防止引流盘周围过度瘢痕化，如估计术后有瘢痕化倾向的病例，术中应使用抗代谢药物。
（六）房水引流物植入术的并发症及处理
各类房水引流物植入术的术中及术后并发症基本相似，据报道术后并发症的发生率为50%～70%，多数是与滤过性手术所共有的，另一些是和植入管直接有关的特殊并发症。在行房水引流物植入术的患眼中，并发症之所以较多见和较严重，原因在于这些眼所患青光眼的难治性、复杂性和严重性而不是由于引流物本身所致。
1．术中并发症 ①固定植入物及剥离巩膜瓣时，特别是在已行过数次手术的眼球上再次手术，其巩膜变薄，表面不规则，有可能发生眼球壁穿孔及脉络膜组织暴露；②做角膜缘区穿刺或引流管植入偏后，可能出现前房出血、睫状体出血和玻璃体脱出。如针道与虹膜面不平行，植入的引流管可能弯曲，与角膜内皮、虹膜或晶状体接触。
2．术后并发症及预防与处理
（1）术后早期低眼压：术后立即大量房水从管腔和角膜缘周围流出或存在过大的赤道部区的潜在间隙。预防：①采用Molteno管二期植入方法或单盘双室型Molteno管；②采用具有活瓣机制的植入管和压力调节阀；③限制潜在间隙的面积大小；④暂时性关闭引流管腔，可用缝线结扎或缝线填塞，保留线头备后期拆除；⑤术毕用平衡盐液或黏弹性物质重建前房。
（2）术后眼压升高
①短暂性眼压升高：为可逆性，发生于术后4～6周，可能与房水激惹滤过泡的炎症反应有关，用缩瞳剂可加重症状。
②管腔内阻塞：虹膜炎症碎屑、血块、纤维素、玻璃体、硅油等均可阻塞。处理：Nd∶YAG激光清除上述组织；27号针头穿刺冲管；必要时做前段玻璃体切除。房水分流受阻也可发生在远离前房的管腔处，即位于管的环带或盘的交接处或其邻近处，通常于术后2周左右行管壁纵行小切口，用水清除管腔内破裂的可吸收缝线。
③管外受压：常见于外结扎缝线激光断线或拆除失败时，由于管外巩膜的压迫和环带下深部瘢痕组织压迫所致。
④后期滤过泡瘢痕化：发生于术后数周，术中应用抗代谢药物或使用具有肝素结合的聚合物材料制成的环带或盘可减轻滤过泡的瘢痕化。
（3）其他并发症：①硅胶管退缩或退出前房，或硅胶管进入前房过深；②分流管或硅胶管外露或脱出；③硅胶管触及晶体或角膜内皮，前者可引起白内障，后者多致角膜局部水肿或移植片功能失代偿；④眼外肌功能失调：多见于植入面积过大的引流装置或它的位置延伸范围超过1～2象限（在肌腹下或跨过肌腹），常见有：斜视，眼球运动受限，复视。下斜视常见于上象限位置植入引流装置。上斜视常见于在下象限或颞上象限植入引流装置。