早产儿视网膜病变

三、早产儿视网膜病变

1期和2期患儿只须观察,3期阈值病变合并附加病变时,须立即行视网膜光凝或冷凝,4期以上行手术治疗。

1.光凝和冷凝

(1)光凝方法:局麻或全身麻醉下,在视网膜无血管区内,到达但不包括嵴,行激光光凝,两点间间隔1~1.5个光斑直径,一般功率0.3~0.5W,曝光时间0.2~0.5s。

(2)冷凝方法:局麻或全身麻醉下,间接眼底镜下在视网膜无血管区有序连续冷凝40~50点,时间2~3s,不能在嵴上直接冷凝。

成功的冷凝虽然获得了视网膜解剖上的复位,但因无血管视网膜上冷凝往往过量,不可控制,可能导致黄斑萎缩、视力预后不佳。而光凝就完全没有这些问题,对于后极部的ROP,光凝的有效率(80%~88%)也显著优于冷凝的20%~40%。在近视发展的影响上,激光治疗后的近视发生少,度数低。就操作而言,激光操作简便,创伤小。

(3)预后:Al-Ghamdi等比较了两组分别施以光凝和冷凝手术的具有可比性的ROP阈值患儿,结果证实了光凝组的视力预后较好,其近视和逆规散光的度数均显著低于冷凝组。Azad则提出虽然光凝的效果优于冷凝,但由于经济原因,在广大发展中国家,冷凝作为一种有效的治疗措施还是值得考虑的;同时,他也认为在阈值前期治疗的预后更佳。

2.巩膜扣带手术 手术的目的是解除视网膜牵引,促进视网膜下液吸收及视网膜复位;可以阻止4A、4B期病变发展到5期。Prost在68名121只ROP 5期患眼上施行了巩膜手术,视网膜完全复位率达52%,部分复位率达24.5%,只有1/5的患眼视力超过0.02。因此他认为,虽然视力预后不佳,但相对于玻璃体手术的高昂费用和严重的并发症,巩膜手术的视网膜复位率还是令人满意的。Tufail也认为两者的视网膜手术一次复位率差别并不大(11/15对8/14,差别无统计学意义)。

3.玻璃体手术 有闭合式(常规)和开放式之分。开放式的宽阔的手术视野允许手术器械自由操作,可以彻底清除严重的晶状体后纤维膜和视网膜周边基底部增殖病变;而闭合式的手术创伤少,眼压稳定。

开放式方法:

(1)沿角膜缘全周剪开球结膜,并用Flieringa环固定,用环钻取下角膜片并放于培养液中。

(2)6、12点处,放射状剪开虹膜,行晶状体囊内摘除。

(3)弯剪切开、分离紧贴睫状突的晶状体后纤维膜。

(4)用玻璃酸钠打开视网膜漏斗暴露玻璃体增殖膜,并行膜剥离。

(5)10-0尼龙线缝合虹膜伤口,缝回角膜片。

(6)用玻璃酸钠形成前房,恢复眼压展平视网膜。

(7)术后局部应用激素、睫状肌麻痹剂和抗生素。

对于4期ROP患儿,有学者建议除常规采用的玻璃体手术外,晶状体粉碎也必不可少,因为它能为彻底切除周边部增殖的纤维膜提供良好的手术视野和操作便利,而患儿的视力恢复也较好。Hartnett等回顾性比较了玻璃体手术和巩膜扣带术的治疗效果,发现在两组患儿矫正胎龄、体重和ROP分级具有可比性的前提下,玻璃体手术的视网膜一次复位率(72%)远较巩膜扣带术(31%)为高,但再次手术后,最终视网膜复位率没有差别。

手术治疗视网膜新生血管疾病的方法已有多种,新的方案不断涌现,也已取得了不少成果,但因缺乏前瞻性、长期随访、随机对照实验的研究,部分方案的确切效果还有待进一步证实。目前基础研究的最新进展提示此类疾病的发病机制是多种因素作用的结果,生长因子在其中的作用极大,似应由此入手,结合已有的有效措施,进行综合治疗。