色素上皮移植术

1．手术方法 人工诱导玻璃体后脱离，完整的玻璃体切除，CNVM剥除，下方周边视网膜切开（以减少由此引起的盲点）后在视网膜下腔注入林格液以造成视网膜脱离（该区域应远离锯齿缘和三通道切口），用改制的21G吸引器从Bruch膜上轻柔地将RPE／林格混合液吸入预置有10%自体血浆（以防RPE黏附于管壁上）的离心管内，离心（3g，5min）后将上清液（含有RPE小球）注入新生血管膜剥除区（可加0．2ml，0．1mg／ml赖氨酸以增加细胞和受损的Bruch膜之间的黏附），注入1ml重水以防止细胞回流（减少术后PVR的发生），于视网膜切开区进行光凝，气体或硅油填充。术后24h嘱患者保持仰卧位。也有学者采取虹膜色素上皮移植来避免取RPE带来的手术并发症，同样取得成功。

2．并发症

（1）视网膜脱离：与进入玻璃体腔的RPE增殖或视网膜未完全复位有关。

（2）新生血管膜剥除区出血：要求剥除CNVM和注入RPE时动作轻柔。

3．预后 只有少数患者的CNVM剥除区可见色素沉着，随之而来的是轻度的视力上升。大部分患者眼底检查CNVM剥除区未见改变，视力恢复也不明显。这说明移植的RPE存活率很低，生物效能差。Bindewald对手术方法做了改进，除了将整个RPE－Bruch膜－脉络膜复合体（一般取自自身中周部）移植外，他还使用了准分子激光将多余的脉络膜组织融化，并辅以抗VEGF因子的药物治疗，效果令人满意。此外，也有学者通过研究发现在基底膜完整的情况下，覆盖的RPE要比不完整组高3倍。Gullapalli进行了体外色素上皮细胞培养，认为ARMD患者的Bruch膜无法支持移植的RPE存活和分化，致使RPE结构紊乱和细胞死亡，为了取得较好的手术效果，就必须对Bruch膜进行修饰或移植完好的Bruch膜。Tezeld用机械方法将Bruch膜分为3层，分别观察RPE移植在基底膜、弹性蛋白层和内胶原层的生长效果，发现在移植后14d，在基底膜上的RPE已聚集成团而另外两组直至21d仍未出现类似改变。

以上三种术式是目前治疗CNVM最常用的方法，各有利弊。单纯的CNVM剥除并发症较少但极易复发，视力恢复也远不理想，目前往往联合另两种术式；黄斑转位术操作复杂且并发症多，但效果却较另两种稍好；RPE移植存在严重的存活率问题，有待进一步的研究。

其他脉络膜新生血管疾病诸如多发性脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）、病理性近视眼新生血管性黄斑病变（myopic neovascular maculopathy）、组织胞浆虫病、血管样条纹等的手术治疗方法多与ARMD一致，在此就不再赘述。

（王　方　宋正宇）