改良小梁切除术
改良小梁切除术又称复合式小梁切除术。像传统的青光眼滤过性手术一样，改良的小梁切除术仍然存在两个主要问题：术后早期低眼压、浅前房或无前房，术后后期滤过泡瘢痕化失败。虽然近代联合应用抗代谢药物显著改善了滤过泡瘢痕化问题，但术后超滤过、低眼压性的黄斑病变等并发症亦相应增加，改良小梁切除术的概念是在小梁切除术的基础上联合下面若干新技术组成：①巩膜瓣牢固缝合；②术中抗代谢药物应用；③可调节缝线的应用及术后激光断线等。
（一）小梁切除术手术方法
1．麻醉 全身麻醉适用于儿童，局麻含球后阻滞麻醉、球周麻醉、球筋膜下麻醉。球后麻醉有球后出血的可能，对青光眼晚期患者有视力丧失的危险。
2．缝线固定眼球 麻醉后压迫软化眼球后，术眼上开睑器，以有齿镊沿12点结膜面伸入到达角巩膜缘后1cm左右转为垂直巩膜面，夹起上直肌，以4－0丝线于肌腹下穿牵引线备用。或者做角膜缘牵引缝线：用7－0或8－0尼龙线在角膜缘内1mm处做一板层角膜牵引缝线，进针1／2角膜厚度横行2～3mm，这对显微手术固定眼球暴露手术野较好并可避免上直肌损伤。
3．制作结膜瓣 可以选择以角膜缘或以穹窿部为基底结膜瓣。
（1）以角膜缘为基底的结膜瓣：可适用于任何青光眼的滤过手术，但手术操作比较麻烦，手术野暴露较差，手术易造成结膜瓣损伤，形成滤过泡局限而高。但如须做巩膜全厚度滤过性手术或滤过术中须用抗代谢药时必须采用以角膜缘为基底之结膜瓣。
（2）以穹窿部为基底的结膜瓣：在角膜缘上方结膜附着处沿角膜缘弧度做8～0mm切口，以穹窿部为基底的结膜瓣对手术野的暴露好，术后滤过泡形成较平坦而向上弥散。但如术中须用抗代谢药物时术后易发生伤口漏［图18－17，（1）（2）］。
图18－17 小梁切除术（一）
4．制作巩膜瓣 可于患眼正上方或鼻上方做三角形或方形的巩膜瓣。先于拟做巩膜瓣范围内烧灼止血［图18－17，（3）（4）］，后以剃须刀片沿巩膜瓣各边做深达1／2巩膜厚度的切口：以显微无齿镊夹起巩膜瓣后缘一角做板层巩膜剥离［图18－17，（5）（6）（7）（8）］，要保持剥离面始终处于同一水平面，不可过深，亦不可巩膜瓣越剥越薄，甚至断裂，巩膜瓣剥离到白色巩膜带和蓝色小梁交界处前2mm，即相当于透明角膜内至少1．0mm处。用15°角的尖刀或25号针头做前房穿刺通道［图18－17，（9）］。
5．切除小梁组织 于巩膜瓣下、角巩膜交界处做小梁切口，1mm×3mm大小，前切口位于灰蓝色小梁和透明角膜交界处或透明角膜内，后切口位于小梁与巩膜交界处，小梁两侧纵切口距巩膜瓣边缘0．5～1mm。先行小梁切口前、后切口的切穿，让房水缓慢渗出，并保持足够的前房深度，再切穿一侧纵行切口，完整提起小梁组织瓣，切除小梁组织［图18－18，（10）（11）（12）］。如虹膜有脱出，可轻压虹膜恢复或虹膜做一小切口，放出少许房水后整复虹膜。
6．虹膜周边切除 先将虹膜恢复原位，同时观察瞳孔变化，注意瞳孔缘位置，一般瞳孔上移1／2左右，虹膜根部行虹膜周边切除，周边虹膜切除的范围不宜过小，宽度至少应有2mm［图18－18，（13）（14）］。
7．巩膜瓣缝合 巩膜瓣复位后，以10－0尼龙缝线缝合。如巩膜瓣为方形或梯形在其上方二角各缝1针，如为三角形瓣则在其尖端缝合1针，二腰各缝1针或不缝，这要根据巩膜瓣的厚度和内口的大小来决定。有做调整缝线再拆线者，也有紧密缝合巩膜瓣术后根据需要做激光断线者，这要根据病程和术者的经验和条件来决定［图18－18，（15）（16）］。
8．结膜瓣缝合 ①以穹窿为基底的结膜瓣：在结膜瓣两侧各缝合1针。在缝合时要带少许浅层巩膜组织以免结膜退缩；②以角膜缘为基底的结膜瓣：缝合时要展平结膜和筋膜，用10－0缝线连续、分层缝合球筋膜及结膜层、也可筋膜结膜1次缝合［图18－18，（17）（18）］。
图18－18 小梁切除术（二）
9．结膜下注射庆大霉素2万U、氟美松2．5mg，用抗生素眼膏及后马托品眼膏涂在结膜囊，盖术眼。
（二）可调整缝线方法使用
1．激光缝线松解术 对眼球筋膜较厚眼应做部分筋膜剪除，以便术后易发现缝线。对于三角形或方形巩膜瓣均应注意后缘及后角要缝合牢固，到术后4d至2周内前房恢复到术前深度，滤过泡平坦，眼压≥2．3kPa（17．3mmHg）时，可行激光断线术，使用激光参数为：光斑大小50～100μm，时间0．1s，功率0．4～0．8W。激光断线方法：先在球结膜囊内上新福林眼药水1滴，使结膜血管收缩，以激光镜放在巩膜瓣缝线区域加压1～2min，找到缝线后调整聚焦于结膜后，稍向前推即可发射激光。线一旦断开即为有效，若断端不分开，可另找一缝线切断，原则上首次切断1根缝线为宜。如一次断线滤过仍不足，1～2d后可再行第2次激光断线。
2．巩膜瓣可调整缝线应用 小梁切除术中回复巩膜瓣后，采用10－0尼龙缝线相对牢固间断缝合。方形巩膜瓣两侧角或中央处做2～3针较少张力的固定缝合，三角形巩膜的顶端则做1针类似固定缝合。缝线隧道跨度要大（术后容易窥见并可做激光断线），线结埋藏于巩膜组织内。其后在巩膜瓣两侧切口边缘作1对张力较大的外露可拆除缝线。这种可拆除缝线的具体手术方法如下：
将带10－0尼龙线的缝针自角膜缘结膜附着处前方1．0mm处穿入透明角膜板层内，约于1／2角巩膜厚度水平潜行越过角膜缘和巩膜组织，并自巩膜瓣一侧的放射状切口旁的巩膜处出针，接着缝针由巩膜瓣向外水平穿过放射状切口外边缘0．5～1mm处，最后将缝针从角膜缘后方巩膜处进针，约于1／2角巩膜厚度水平潜行越过角膜缘，并在结膜附着处前方1．0mm透明角膜处出针，与原进针口距1～1．5mm。以相同的方法在巩膜瓣的另一侧安置可拆除缝线。最后在周边透明角膜表面上收紧缝线并打活结。
另外尚有Shin法、Hsu和Yarng法、JohnSconl法等调整缝线法，但主要是活结的位置和外露线端处理方法上的差异。
（三）抗代谢药的应用
任何外伤、手术均有伤口的愈合过程，而抗青光眼滤过手术希望术后留有一功能性滤过泡，则要求术后巩膜瓣不与巩膜床粘连愈合，结膜瓣不与巩膜表层粘连。为了达到此目的，对于难治性青光眼（包括新生血管性青光眼）术中或术后早期可应用抗代谢药物。目前临床上广泛应用的抗代谢药物有氟尿嘧啶（5－Fluorouracil，5－FU）和丝裂霉素（Mitomycin，MMC）。
1．氟尿嘧啶作为叶酸拮抗药，它的作用机制是通过非竞争性酶抑制作用，阻止叶酸还原为四氢叶酸，从而抑制了DNA和RNA的生物合成，最终导致细胞死亡。氟尿嘧啶提高并维持滤过泡的主要机制就是抑制成纤维细胞的增殖。已有大量文献报道，氟尿嘧啶在不同人种患者的应用中证实了能提高小梁切除术的成功率。
临床上的使用方法包括术后和术中应用氟尿嘧啶：在滤过术结束时及术后2周内连续多次在结膜下注射。一般浓度为50mg／ml，或稀释到10mg／ml，每次注射5mg，术后1周每日2次，术后第2周每日1次，总量105mg。每次注射完毕，用棉签压住注射针孔处，迅速抽出注射针头，以防药液外漏，并用生理盐水和抗生素眼液冲洗，清除可能残留在结膜囊内的氟尿嘧啶，以免毒性作用。术中氟尿嘧啶（单次剂量）的应用：取修剪成（4～6mm）×2mm× 1mm大小的消毒手术海绵块，或取一小束消毒棉花搓成宽2mm、厚1mm的小棉卷将其修剪成4～6mm长，然后把它浸浴在25～50mg／ml氟尿嘧啶中，把浸泡过氟尿嘧啶药物的海绵或棉卷置于：①结膜瓣下方；②板层巩膜瓣下；③结膜瓣下或巩膜瓣下。随后让结膜瓣复位并覆盖海绵或棉卷3～5min，注意结膜瓣边缘应避免与海绵或棉卷接触，再次掀起结膜瓣并移去海绵或棉卷，以50～200ml平衡盐溶液大量反复冲洗滤过区域、结膜下、角膜或结膜面的残留药液。
D Yorston等观察小梁切除术中应用氟尿嘧啶的68只开角型青光眼的随机对照试验发现，将浸有氟尿嘧啶的棉片（25mg／ml）置于结膜与巩膜间5min，对照组用生理盐水棉片，随访2年后，氟尿嘧啶组眼压控制率88．6%，对照组70．6%，故认为术中应用氟尿嘧啶可提高小梁切除术的手术成功率。新的用药方法如氟尿嘧啶酯质体应用尚处于动物实验研究中。
氟尿嘧啶在提高手术成功率的同时，其并发症也不容忽视：如结膜和角膜上皮缺损、角膜水肿、前房不形成、脉络膜出血、滤过泡渗漏、滤过泡相关性眼内感染等并发症，对视力有一定影响。有报道认为：应用氟尿嘧啶的最好时机是术后7d之后，7d之内应用会出现前房反应较重等并发症。
2．丝裂霉素是由头状链霉菌分离出的一种抗肿瘤抗生素，作用机制是与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖细胞DNA的复制，对增殖各期的细胞均有抑制和杀伤作用。
丝裂霉素临床上采用术中一次用药，将浸有丝裂霉素的海绵片置于巩膜外、结膜／Tenon囊之间数分钟，被认为可以有效控制术后眼压。临床上使用的浓度是0．2～0．5mg／ml，暴露时间1～5min，具体情况取决于临床和手术类型。在大多数存在高危因素病例，一般用0．3mg／ml，暴露3min。通常情况下，对于术后潜在低眼压的病例，可以降低使用浓度和时间。Sander等实验研究结果显示：在小梁切除术中应用0．2、0．4mg／ml丝裂霉素手术失败率无差别，而发生脉络膜脱离、术后低眼压，以后者为高。Kim等在另一个实验中发现，术中用丝裂霉素0．5mg／ml，接触时间为0．5～1min和3～5min，12个月后结果显示：0．5～1min组手术成功率最高，3～5min组手术成功率最低。Mietz于小梁切除术后1、2、3d后用0．05mg／ml和0．2mg／ml的丝裂霉素置于滤过泡的表面，一年后随访结果显示：两种浓度控制眼压水平相当，而0．05 mg／ml组发生术后低眼压、视力丧失的概率较低。因此，丝裂霉素的最佳给药浓度和时间尚无定论。
目前应用于青光眼手术中所有抗代谢药中，丝裂霉素的临床效果最为肯定，但并发症也不少见。如低眼压、角膜上皮毒性、滤过泡苍白和渗漏、晚期眼内炎。Shin研究报道，黏弹剂可降低丝裂霉素对角膜内皮细胞的损伤而不加重并发症。由于丝裂霉素具有强大毒性反应，故术中应用丝裂霉素应注意：浓度配置要适宜，丝裂霉素棉片避免与结膜瓣切口和角膜上皮接触；放置棉片应在切小梁之前，以免丝裂霉素渗漏入前房，引起角膜内皮、晶状体及视网膜毒性；去除棉片后应用大量的生理盐水冲洗，以清除残遗的丝裂霉素对组织的毒性。
（四）术中、术后可能发生的并发症及处理
1．术中并发症及处理
（1）有关麻醉的并发症主要有球后出血、眼球突出、眼睑紧张、眼睑淤血、球结膜下出血等。预防及处理：球后注射在推注麻药前应先回抽，观察有无回血，可避免麻醉药直接注入血管，也可极早发现有无血管损伤，拔针时须轻压眼球，如出血量不大且不再继续出血，手术可继续进行。如出血量大、眼睑紧张应暂停手术，再次手术应避免球后注射麻药。
（2）上直肌损伤：在做以角巩缘为基底结膜瓣时可能损伤部分或全部上直肌。为了避免损伤上直肌，在做结膜瓣时，术者和助手应将结膜与筋膜一起夹住，剪开一小口直达巩膜表面，然后从切口把结膜和筋膜全层夹住并向上提起，术者用剪刀一叶伸入组织下，透过结膜可见刀刃上没有其他组织时再剪。
（3）结膜瓣撕裂或纽扣样裂孔形成
①预防方法：尽量钝性分离，术中使用无齿镊，分离好的结膜瓣以湿棉片保护好。
②处理方法：小裂口，尚未制作巩膜瓣，可连续缝合或褥式缝合，裂口大，最好选择距裂口适当距离处做滤过口。如已制作好巩膜瓣，小裂口直接缝合，较大裂口，可去除相应部位角膜上皮，结膜缝合于角膜面，如裂口太大则更换手术部位。
（4）结膜瓣太低：主要见于以角膜缘为基底的结膜瓣。预防及处理：①直肌牵引缝线尽量在肌腹处；②穹窿部浅窄，结膜菲薄或做上直肌吊线患者不合作，宁做以穹窿部为基底的结膜瓣；③结膜下注射麻药不宜太多，以免影响切口位置选择。
（5）出血：对于长期应用抗青光眼药物的患者，术中浅层巩膜血管易出血，术中应轻柔冲洗及局部必要的电凝烧灼充分止血，对于来自虹膜、睫状体、脉络膜的出血，则不易止血。
①前房积血。处理：术前控制活动性炎症；术中动作尽量轻巧；正确选择角膜缘切口位置；前房切开前要止血充分。少许出血可用肾上腺素棉片或压迫止血，前房少许积血可自行吸收，出血量多，可于前房内注入消毒气泡或黏弹剂，亦可用组织型纤溶酶原激活剂（t－PA）行前房冲洗。
②暴发性脉络膜上腔出血。具有极大的破坏性，发生率约为0．73%，多由于眼压突然下降后造成的脉络膜较大血管破裂出血所致。处理：一旦发生预后不佳，重要的是术者能及时识别当机立断采取有效措施，即刻行后巩膜切开，放出脉络膜上腔血液，同时牢固缝合关闭切口，于眼前段注入Helon或加压注入平衡盐溶液，有助于视网膜复位，并促使脉络膜上腔积血排出。
（6）脉络膜渗漏：临床表现与暴发性脉络膜出血类似，不过后巩膜切开引流出来的是液体而非血块及出血，这种渗漏液含少许蛋白，是由于压力差致小分子蛋白从脉络膜毛细血管进入血管外间隙所致。处理同脉络膜上腔出血。
（7）恶性青光眼：临床表现为术中突然出现高眼压体征，但眼内不会出现团状隆起。预防处理：①术前充分降眼压；②术中放出房水要缓慢并尽量保存前房；③虹膜切除口要足够宽；④巩膜瓣要密闭缝合；⑤前房穿刺以气泡、生理盐水、黏弹剂等重建前房；⑥于睫状体扁平部做后巩膜切开放少许玻璃体后重建前房；⑦阿托品散瞳，双眼加压包扎，口服乙酰唑胺（醋氮酰胺）、静脉滴注甘露醇，全身使用皮质类固醇等。
（8）玻璃体脱出：原因主要有巩膜切口位置偏后、手术操作粗暴、不适当地对切口后唇加压、外伤性晶体脱位、先天性青光眼、高度近视、对侧眼行青光眼手术时有玻璃体脱出、无晶体眼等。处理：如手术中玻璃体脱出，须将玻璃体切除。切口处不能残留玻璃体、前房内注入黏弹剂或消毒空气。
（9）其他罕见的并发症：①晶状体损伤和不全脱位；②后弹力膜撕裂；③暂时性失明：球后注射后短暂失明，多见于小视野的青光眼（晚期）、球后出血或精神紧张患者。
原因：麻药中含肾上腺素致视网膜中央动脉痉挛；麻醉药阻断视觉神经纤维传导；球后注射过深、过快或球后出血。
处理：立即停止手术、吸氧、舌下含服硝酸甘油片，肌内注射B族维生素、三磷腺苷（ATP）等，多数在20～40min后恢复光感，术后第1天基本恢复视力。
2．术后早期并发症及处理 术后早期最常见的并发症是浅前房、无前房及滤过泡失败。
浅前房原因：①滤过过强；②脉络膜脱离；③房水生成减少（低分泌）；④瞳孔阻滞；⑤虹膜－晶状体隔前移（包括恶性青光眼）。
浅前房分为Ⅰ～Ⅲ级。当Ⅱ级向Ⅲ级发展或出现Ⅲ级浅前房时应立即手术以恢复前房。浅前房分为低眼压性浅前房和高眼压性浅前房两种。
（1）低眼压性浅前房。常见原因有：
①结膜切口渗漏，多由于结膜损伤或组织愈合不良所致。处理方法：小的结膜裂孔或估计难以缝合的结膜缺损（如纸样菲薄的结膜）可局部应用地塞米松、噻吗洛尔（噻吗心安）等药物及阿托品眼液，注意阿托品仅用于扁平前房或虹膜周切口足够大的患者。对应于滤过区的眼睑上置一起压迫作用的棉条并以绷带做适度加压包扎，此法只用于白天，单眼包扎，健眼保持平视，防止因Bell现象压迫角膜促进房水排空，加重浅前房，故Ⅲ级浅前房不提倡此法，绷带包扎8h后应打开检查前房情况，小的裂口通常加压24～48h多可愈合，可打开点眼药水，持续3～7d。较大结膜裂口或上述方法无效，可用Simmon巩膜罩外加压，并保持该罩突出部填压于缺损区3d左右，亦可用氰丙烯酸盐组织黏合剂或胶原盾或异体角膜覆盖漏口。
②滤过功能太强：多由于过大的瘘口，巩膜瓣薄而小或边缘对合不良，巩膜瓣缝合太松弛，过早松解或拆除巩膜瓣缝线，抗代谢药物应用不适当，手术指征和手术滤过量的判断失误，滤过过强的临床表现为低眼压、浅前房和异常高隆而弥漫的大滤过泡。处理方法：首先外加压或绷带包扎、次选Simmon巩膜罩，手术是最后选择。
③脉络膜脱离：眼压越低，脉络膜脱离发生率越高。脉络膜脱离有两种类型：一是浆液性脉络膜脱离，有特征性周边部眼底光滑球形隆起和浅棕色外貌，引流出的液体蛋白含量高（淡黄色）。二是出血性脉络脱膜脱离，与前者不同的是突然疼痛，视力下降，眼压高，眼底有中心接触的巨大暗红棕色球形隆起。大多数浆液性脉络膜脱离于手术后数天或数周，随着眼压回升而自然恢复。严重者需要经下方2个象限的扁平部后巩膜切开引流液体和重建前房。
④渗出性视网膜脱离：常自行消退。
⑤房水生成减少（低分泌）：原因可能是长期低眼压，睫状体水肿或脱离的睫状体炎症，术前长期应用房水生成抑制药、眼压持续下降、前房进行性变浅、滤过泡变扁平是房水生成减少的根据，也是考虑重建前房的指征。治疗：局部用睫状肌麻痹剂，局部或全身应用皮质类固醇。
（2）高眼压性浅前房。恶性青光眼、瞳孔阻滞闭角型青光眼、迟发性脉络膜上腔出血可引起高眼压性浅前房。可根据不同原因进行相应处理。
（3）高眼压性深前房。提示滤过通道引流不畅。常见的原因有：
①瘘口内部阻塞：内口可被虹膜、睫状体血凝块、遗留的底层角膜缘组织或后弹力膜、晶状体赤道部囊膜或玻璃体等阻塞。处理：如为虹膜或睫状突组织阻塞瘘口可用低能量氩激光可使其退缩。如为非色素膜样组织阻塞，可用脉冲式Nd∶YAG激光，从内部切开重建滤过通道。如为晶体囊膜或玻璃体阻塞，可用激素、高渗剂、房水抑制剂治疗。如上述方法无效，则应药物降压，3个月后重新行滤过性手术。
②早期滤过失败。常见的原因有：内口阻塞；巩膜瓣过早愈合；结膜瓣及其下浅层巩膜瘢痕愈合和包裹性囊泡形成。
（4）其他术后早期并发症。①葡萄膜炎和迟发生前房积血：前者以散瞳、激素治疗，后者治疗采用抬高头位和限制活动；②角膜Dellen干燥斑；③小的中央视岛丧失；④后弹力膜脱离；⑤术后角膜散光，多于2个月后恢复到术前水平。
3．术后晚期并发症及处理
（1）滤过区瘢痕与手术失败：发生率为10%～30%，术后发现滤过泡逐渐限局变平时，应加强按摩，眼局部用皮质类固醇，结膜下注射氟尿嘧啶。如发现有粘连时在最初数周内用针拨滤过泡加上药物治疗可能有效。将氟尿嘧啶5mg加2%普鲁卡因，用1ml针，在距滤过泡5～8mm处刺入结膜下，注入少量溶液使结膜隆起。结膜隆起后再向前进针直到粘连的滤过泡边缘，把针尖穿入囊壁并用针侧刃划开纤维组织的囊壁，在进针时要避开结膜血管。
（2）滤过泡漏：常发生在年龄大、结膜薄或术中用抗纤维药物尤其是丝裂霉素者。处理：修复滤过泡，对囊样薄壁明显漏的滤过泡须切除整个滤过泡，分离结膜，将上方结膜移下来，并把近角膜缘处上皮刮去，将结膜瓣用10－0尼龙线间断褥式缝合在角膜缘内。如果因滤过泡周围瘢痕多，缺少结膜时，可做结膜瓣转移或自体结膜移植。
（3）化脓性眼内炎：多为致病力较强细菌引起，如革兰阴性杆菌、链球菌和葡萄球菌。处理：①立即做细菌培养；②首先使用广谱高效抗生素，后根据培养结果来选定抗生素；③排除真菌感染后，全身或局部使用激素；④玻璃体受累者，应行治疗性玻璃体切除术。
（4）低压性黄斑病变：这是应用抗代谢药物的严重并发症之一。滤过手术后眼压低于0．8kPa（6mmHg）时，可发生视力减退、黄斑水肿，脉络膜视网膜皱褶。处理：加厚或修补滤过泡。