动态血压监测
动态血压监测是识别和诊断高血压、评估心脑血管疾病风险、评估降压疗效、指导个体化降压治疗不可或缺的检测手段。为了规范临床上动态血压监测的使用，2021年 4 月，中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会发布了《2020 中国动态血压监测指南》（以下简称《指南》）。
该《指南》在 2015 年《动态血压监测临床应用专家共识》（以下简称《共识》）基础上，参考了最新循证证据作出更新，主要变化包括更新了动态血压监测的适应证，新增血压昼夜节律和短时变异评估、特殊时段血压评估、特殊人群动态血压监测、社区动态血压监测应用等章节。新《指南》内容更丰富，更加贴近临床实践，可操作性更强。接下来，我们看一看《指南》有哪些要点。
《2020 中国动态血压监测指南》要点解读
更新动态血压监测适应证
《指南》共列出六项适应证，相比 2015 年《共识》，新增适应证主要包括诊室血压正常高值或合并靶器官损害或高心血管风险；血压波动较大；明确难治性高血压诊断或诊室血压未达标，为了解夜间、清晨血压及血压昼夜节律情况等（表2-4-1）。适应证的更新拓宽了动态血压监测的应用人群，并且体现了关注血压波动、特殊时段血压（夜间/清晨）和血压昼夜节律的重要性。
表2-4-1
界定动态血压诊断高血压的阈值
《指南》中提出的通过动态血压监测诊断高血压的标准为（以下三者存在一个即可诊断）：
① 24h 平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg。
② 白天平均收缩压/舒张压≥135/85 mmHg。
③ 夜间平均收缩压/舒张压≥120/70 mmHg。
强调两个特殊时段的血压评估和治疗
在24h内， 《指南》特别提出了两个时间段的血压，即清晨血压和夜间血压，列为单独章节，体现了这两个时间段血压管理的重要性。
《指南》提到，不论其他时段血压是否升高，清晨时段的动态血压平均水平 ≥135/85 mmHg 即可定义为清晨高血压。可以采用多种治疗策略控制清晨高血压，如使用长效药物、足剂量药物、联合治疗等。
此外， 《指南》提到相比于白天血压，夜间血压与全因死亡及心脑血管死亡的相关性更强。王继光教授表示，24h动态血压监测可以发现并诊断夜间高血压，或夜间未控制高血压。《指南》建议在排除继发性因素之后，采取下述方法控制夜间高血压：
（1）白天合并夜间高血压的患者，可使用长效药物单独或联合治疗。
（2）使用有效降低夜间血压的新型降压药物，如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦。
（3） 睡前加服中短效降压药物进一步控制夜间血压。
新增血压昼夜节律评估章节
《指南》指出，根据患者的血压昼夜节律，可以优化降压治疗（图 2-4-1）。对于表现为非杓型及反杓型血压节律的高血压患者，需考虑加强夜间血压控制，因为这两型血压节律与靶器官损害及心脑血管死亡风险增加有关。
图2-4-1 动态血压昼夜节律
此外，《指南》提到了动态血压监测有助于白大衣高血压和隐匿性高血压的诊断，同时，建议在基层社区推广应用动态血压监测，通过采用网络动态血压远程平台及医联体模式，优化社区高血压诊疗流程，提升高血压管理质量。
《指南》强调，动态血压监测具有重要临床意义，有助于提高高血压诊断的准确性、指导高血压个体化治疗，优化降压诊疗，实现 24h 血压控制，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用。
基于《指南》24h血压控制理念，探讨 ARNI（沙库巴曲缬沙坦）的降压特点
沙库巴曲缬沙坦可同时抑制与高血压发病机制相关的两个系统——肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和利尿钠肽系统（NPs）。每次按照常规剂量（200mg/d）服用，可达到24h平稳血压控制的目标。
PARAMETER 研究证实沙库巴曲缬沙坦可平稳降压，24h 持续控制血压，且夜间降幅更大
PARAMETER 研究是一项为期 52 周的多中心、随机、双盲、阳性对照、平行组研究，纳入454例年龄≥60岁的伴脉压升高的收缩期高血压患者（平均年龄 67.7 岁；平均坐位收缩压为158.6mmHg ；平均坐脉压为69.7mmHg）。随机接受沙库巴曲缬沙坦200mg/d 或某阳性药物20mg/d，四周后强制递增至初始剂量的两倍。
结果显示，从基线至第12周，沙库巴曲缬沙坦降低24h平均主动脉收缩压（CASP）和24h平均肱动脉收缩压（SBP）均显著优于某阳性药物（最小二乘法组间差异分别为-4.1mmHg和-3.4mmHg，P值均＜0.001）。值得注意的是，上述治疗组间差异主要是由于沙库巴曲缬沙坦相比某阳性药物能够更大幅度地降低夜间 CASP 和肱动脉SBP（图2-4-2）。
图2-4-2 PARAMETER 研究：沙库巴曲缬沙坦平稳降压，24h持续控压，且夜间降幅更大
PARAMETER 研究者指出，沙库巴曲缬沙坦对夜间血压的降幅更大，这一作用可能对动脉僵硬度增加患者（例如老年患者、糖尿病患者、慢性肾脏病患者）的心血管风险降低尤其有意义。总的来讲，研究表明沙库巴曲缬沙坦能够24h有效地持续控制血压，在降低夜间血压方面也显示出优越性。
沙库巴曲缬沙坦有效控制24h血压及夜间血压
对于夜间血压的控制，本《指南》对新型降压药物沙库巴曲缬沙坦予以了肯定。除此之外，2019年《亚洲动态血压监测 HOPE 专家共识》指出，无论西方人群还是亚洲人群中都已证实沙库巴曲缬沙坦可降低24h血压、夜间血压。数据显示，该药对亚洲高血压患者效果尤其出色，并且沙库巴曲缬沙坦的两个组分互相协同具有潜在的心血管保护作用。
参考文献：
[1]中国医疗保健国际交流促进会高血压分会，中国医师协会心血管分会，中国高血压联盟，等.沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议[J].中华高血压杂志，2021，29（2）：108-114.
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[3]Kario K.J Clin Hypertens（Greenwich）[J].2019,21(9):1250-1283.