冠状动脉造影
一、冠脉动脉造影是什么
冠状动脉造影是一项用于检查动脉血管是否正常的一项辅助检查。冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。医生将导管经大腿股动脉、上臂肱动脉或其他周围动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。通过仪器就能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，通过上述仪器检查可以判断相应的病征。其主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价。
二、冠状动脉造影历史沿革
人的心脏给全身其他器官供血，心脏本身也需要供血，心脏表面的三根血管——左主干分出来的左前降支、回旋支，以及右冠状动脉为我们的心脏提供血液循环。长期以来，由于人类在解剖学的局限性以及冠状动脉血管比较细小等特点的限制，人类一直到20世纪50年代才开始了在人体身上开展冠状动脉造影检查。然而，这项检查的开始还有很大的偶然性。1959年，美国克利夫兰医学中心的儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30mL的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生心室颤动，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起心室颤动），从而开创了选择性冠状动脉造影术并开创了心血管医学的新纪元。1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。医学上，冠状动脉造影作为一种不可或缺的冠状动脉成像形式已经连续50年了。冠状动脉造影提供的不仅仅是一项技术，事实上，它已经为心脏病学提供了新的曙光。
三 、冠状动脉的解剖与功能
冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于升主动脉，分左右两支，走行在心脏表面。环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不同的分支，但个体差异大，行走方向各异。正常冠状动脉主要有两大分支，即左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉起源于左后主动脉窦，它位于肺动脉干和左心房之间，主干很短，行至前室间沟时分为前室间支（也称前降支）和旋支（也称左旋支）。前降支通常供应部分左心室前壁、心尖、部分前外乳头肌、右心室前壁的一小部分及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即左心室前支、右心室前支、室间隔前支。如前间支的血流受阻，则引起前壁心肌和室间隔前部心肌梗死。左旋支主要供应左心房、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分，甚至可达左心室后乳头肌，左旋支通常分支为窦房结动脉、左边缘动脉、房支和室支。右冠状动脉起于主动脉的主动脉右窦，供应右心房、右心室前壁大部分、右心室侧壁与后壁的全部，心脏膈面的大部分心肌。主要分支有窦房结支、右旋支、房室结支、后室间支等，冠状动脉异常可分为三类：①分支完全闭塞。②离散斑块部分闭塞。③冠状动脉分支弥漫性狭窄或不规则。熟练掌握冠状动脉解剖及其变异对于正确解释冠状动脉造影，以及评估冠状动脉功能不全和外科心肌血运重建的复杂性和结果至关重要。
四、冠状动脉造影的适应证
冠状动脉造影有许多不同的适应证，其主要分为以诊断为主要目的和治疗为主要目的。
以诊断为主要目地适用于：①不明原因的胸痛、失能性心绞痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病，部分患者可能病情稳定。②不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。③不稳定冠状动脉综合征高危患者（难治性心绞痛、肌钙蛋白升高、新发ST段偏离、心力衰竭、严重心律失常）。④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。⑤先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，患者年龄＞50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化。⑥无症状但疑有冠心病，在高危职业，如飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。⑦不常见的特殊指征包括疑似先天性畸形、冠状动脉口受累和冠状动脉栓塞。⑧高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。⑨CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。
以治疗为主要目的适用于：临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。比如，①考虑进行瓣膜置换术的心绞痛和主动脉瓣疾病患者，可能还有二尖瓣疾病患者。②稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。③不稳定型心绞痛，内科积极强化治疗且病情稳定患者，需积极行冠状动脉造影，若内科药物治疗无效，一般也需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，可直接行冠状动脉造影。④发作6h以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6h以上仍有持续性胸痛，需拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。⑤无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。⑥原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，需早期进行血管病变干预治疗，评价冠状动脉患者。⑦冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。
五、冠状动脉造影的禁忌证
虽然进行冠状动脉造影没有绝对的禁忌证，但相关的风险可归因于心脏和非心脏并发症，与患者一般医疗状况相关的特定疾病状态（老年、肾功能不全、未控制的糖尿病和病态肥胖）有关，可增加并发症的风险，相对禁忌证有：①对碘或造影剂过敏。②老年且有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。③严重心衰患者，对此类患者一般不急于手术，而是作进一步治疗，待心功能恢复到较好水平再进行手术。④未控制的严重心律失常，如室性心律失常。⑤电解质紊乱。⑥严重的肝、肾功能不全者。
六、冠状动脉造影的意义
适当的心导管和血管造影可以提供大量的信息，这对个体患者的管理是重要的，比如，①狭窄血管的百分比狭窄程度、位置、形态和远端血管的状况。②同一血管狭窄数。③含有狭窄血管的数量。④心肌梗死进行溶栓后评估心外膜血流量。⑤为其他研究提供途径，例如冠状动脉内超声、眼相干断层扫描、冠状动脉血流储备和分流血流储备。⑥识别有时与冠状动脉痉挛相关的微小不规则可能易破裂的斑块。⑦识别心肌桥。⑧评估冠状动脉侧支血流量。⑨鉴别正常与异位的冠状动脉。⑩评估心脏微循环（心脏的毛细血管）。⑪通过评估侧支血流、微循环和正常冠脉血流，以及硝酸盐或多巴胺输注后收缩改善和收缩后增强来评估局部心肌活力。⑫可见冠状静脉循环，这对确定潜在双心室起搏的解剖结构可能很重要。⑬在心导管插管时，可以通过透视来评估冠状动脉循环中钙的存在或缺失。⑭精确测量心脏左侧的收缩压和舒张压；⑮冠状动脉狭窄的生理意义可以通过评估冠状动脉血流储备分数来确定。⑯局部和整体心室功能。
七、冠状动脉造影的风险
冠状动脉造影的总体风险很低，只有千分之二，而且病死病例仅限于病情严重的患者。另外，冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉。1979年，Wellcome Trust在英国慈善机构的支持下开展了大量的冠状动脉手术，研究的股动脉患者总数为6328例，其中9例死亡（0.14%），14例梗死（0.22%）。因此，经研究，肱动脉入路的死亡风险是股动脉入路死亡风险的3～6倍。然而，在80%或更多的手术中使用肱动脉入路的实验室中，并未发现肱动脉技术的风险增加。所有死亡的患者都有严重冠状动脉疾病的动脉造影证据，除一名患者外，所有这些患者的主要动脉狭窄程度均等于或超过70%。与病死率增加相关的临床特征是多发性早搏、充血性心力衰竭和高血压，血管造影确定的增加风险的特征是存在三支血管疾病、左冠状动脉主干狭窄，以及左心室功能差且射血分数低于30%。
八、冠状动脉造影的常见并发症
冠状动脉造影并发症总体发生率较低，大约为4%，其中主要并发症为死亡、心肌梗死、动脉栓塞、心室颤动和血管损伤。在一项采用Judkins技术（经股动脉行冠状动脉造影）进行冠状动脉造影的前瞻性研究中，在考虑了主要并发症且没有人员死亡的情况下，713例患者的主要并发症发生率为2.1%。与其他研究报告的并发症发生率相似或更低，可能与快速手术、熟悉Judkins技术和操作人员经验有关。其他并发症发生率小于0.1%，但可能有：①假性动脉瘤：血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。②急性心肌梗死、心律失常或肾功能衰竭。③股动静脉瘘：股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合。④腹膜后出血：血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。⑤前臂血肿和前臂骨筋膜综合征前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致。⑥颈部及纵隔血肿 是经桡动脉介入治疗的特有并发症。⑦冠状动脉穿孔和心包填塞。⑧重要脏器栓塞如脑栓塞、肺栓塞等。⑨内膜撕裂，造成冠状动脉剥离。⑩与手术相关的低血压发作，易感人群发生。
九、冠状动脉造影并发症的预防
冠状动脉造影术是一种创伤性检查方法，它能够明确冠状动脉病变部位及病变程度，是临床医生诊断疾病的重要辅助手段。 由于其“有创”的性质，导致患者在接受冠状动脉造影术后可能会产生并发症，临床医生操作技术的熟练程度和经验的积累程度，是减少冠状动脉造影术并发症的重要因素。我们总结预防冠状动脉造影术并发症的方法主要包括以下几个方面：①术前仔细询问病史及该次发病情况，查看发作时心电图，提高对左主干病变、多支血管或开口部病变的术前认识，患者术前应该适当限制进食，做好手术准备。临床医生要根据患者具体情况，常规采用地塞米松防治过敏反应，以最大程度防止并发症出现。②在实施冠状动脉造影术过程中，穿刺部位准确、操作规范，避免同一点穿刺反复多次送导丝、动脉稍忌粗暴且导管要小心进入冠状动脉，防止导管进入过深造成压力嵌顿、冠状动脉损伤及因造影剂注入过多而导致心肌缺血等。③对于本身存在心脏及肾脏功能不全基础疾病患者实施冠状动脉造影术时，应该使用非离子显影剂，并尽量减少显影剂的使用量。④冠状动脉造影术后拔出动脉鞘管之后，须PT、APTT 时间恢复，要准确压迫穿刺部位，压迫时间要足够，在充分压迫之后，即压迫稳、准， 适度及合理使用血管活性药物，并使用听诊器听诊局部是否出现血管杂音，如果听诊结果确定没有杂音，才能进行包扎。⑤助手操作须上级医师密切把关每一步，放手不放眼。总之，为了避免冠状动脉造影术并发症发生，临床医生不仅需要有丰富的手术经验，进行充分的术前准备，还要与患者在术中密切配合，术后要严密观察患者情况，才能保证冠状动脉造影术的成功进行，进而增加患者临床获益。
参考文献：
[1]乔树宾.心血管介入治疗高级培训教程[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：357-365
[2]李治菁.冠状动脉造影术指征[J].中国乡村医药，2019，26（7）：35-36.
[3]杨焕宇，黄金，李春良，等.冠状动脉造影术的利与弊[J].首都食品与医药，2015，22（13）：61.
[4]杨立华，李霖，黄创，等.经皮冠状动脉造影术1000例临床分析[J].内科，2010，5（4）：379-380.
[5]温孝如，盛国太，余茂生，等.冠状动脉造影732例并发症分析[J].实用临床医学，2005（9）：24-26.
[6]何艳琴.冠状动脉造影术六种并发症及预防策略[J].临床误诊误治，2019，32（2）：117.
[7]Kemp HG,Gorlin R.Coronary arteriography[J].Calif Med,1969,110(3):263-265.
[8]Risks ofcoronary arteriography.Br MedJ[J].1980,281(6241):627-628.
[9]Dodek A,Boone JA,Hooper RO,et al.Complications of coronary arteriography [J].Can Med Assoc J.1983 Apr 15;128(8):934-936.
[10]Feinstein SB,Lang RM,Dick C,et al.Contrast echocardiography during coronary arteriography in humans:perfusion and anatomic studies [J].J Am Coll Cardiol,1988,11(1):59-65.
[11]Solimene MC,Ramires JA.Indicações de cinecoronariografia na doença arterial coronária [Indications of coronary cineangiography in coronary heart disease][J].Rev Assoc Med Bras (1992),2003,49(2):203-209.
[12]Hosapatna M,D'Souza AS,Prasanna LC,et al.Anatomical variations in the left coronary artery and its branches [J].Singapore MedJ,2013,54(1):49-52.
[13]Ugalde H,Ramírez A, Dussaillant G,et al. Angiografía coronaria: indicación,resultados y complicaciones en 5.000 pacientes consecutivos [Coronary angiography: indications,results and complications in 5.000 consecutive patients][J]. Rev Med Chil,2007,135(7):829-838.
[14]Richard Conti C.The continuing value of invasive coronary angiography [J]. Clin Cardiol, 2008,31(8):345-6. doi: 10.1002/clc.20408.
[15]Ryan TJ. The coronary angiogram and its seminal contributions to cardiovascular medicine over five decades [J]. Trans Am Clin Climatol Assoc,2002,113:261-271.
[16]Selzer A, Anderson WL, March HW. Indications for coronary arteriography: risks vs.benefits [J]. Calif Med, 1971,115(5):1-6.
[17]Tavakol M, Ashraf S, Brener SJ. Risks and complications of coronary angiography: a comprehensive review [J]. Glob J Health Sci,2012,4(1):65-93.
[18]Grech ED. Pathophysiology and investigation of coronary artery disease [J]. BMJ,2003,326(7397):1027-1030. doi: 10.1136/bmj.326.7397.1027.
[19]Hovland A,Jønland K,Wiseth R.Koronar angiografi hos pasienter over 80 år [Coronary angiography in octogenarians][J].Tidsskr Nor Laegeforen,2003,12;123(12):1668-1670.
[20]Costa Filho FF,Chaves ÁJ,Ligabó LT,et al.Efficacy of Patient Selection for Diagnostic Coronary Angiography in Suspected Coronary Artery Disease[J].Arq Bras Cardiol,2015,105(5):466-471.doi:10.5935/abc.20150099.Epub 2015 Aug 25.