第一章 冠心病
一、冠心病的概念及中医病名
冠状动脉性心脏病（CHD）是指冠状动脉血流减少而导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心肌病。冠状动脉性心脏病最常见的病因是冠状动脉粥样硬化，由于冠状动脉粥样硬化而引起的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。
（一）冠心病中医病名、病因
冠心病并没有明确相对应的中医病名，中医讲究对症查因，动脉粥样硬化通常是因血脂异常、动脉粥样硬化所致，而在《灵枢·卫气失常论》即已指出人体内有“脂”、有“膏”、有“肉”。传统中医还有“津血同源”的理论。明代名医张景岳提出： “津液和合为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”清代名医张志聪认为：“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”说明脂膏源于水谷，经胃的受纳、脾的运化，变成精微物质，精微物质经肺的敷布，转输血脉变成营血，部分变成脂膏。正常脂膏随血的运行营养五脏六腑、四肢百骸，以及脑髓。若禀赋不足、饮食不节、脾胃失调、情志内伤、肝胆失利、年老体弱、肾虚不足等原因而致摄食过多或转输、利用、排泄异常，皆可使血中脂膏堆积，过多的脂膏浊化而成为湿浊、痰浊，浸淫脉道，使气血运行障碍，脏腑功能失调，而出现“痰证”“瘀证”“脉痹”等证，致成本病。
（二）冠心病中医病机
（1）禀赋不足，好逸恶劳：因先天禀赋不足，肾虚不能温煦脾胃，以致脾虚不运，聚湿生痰；或者生性好逸恶劳、贪睡恣食，或终日伏案、多坐少动，致使膏脂来源增多、利用减少，积于体内，而变生本病。
（2）饮食不节，脾胃损伤：因饮食不节损伤脾胃，运化失司， “精微”浊化而成脂浊痰湿；或因恣食肥甘、醇酒乳酪，以致膏脂过多，转输、利用、排泄不及，而成脂浊之变，发为本病。
（3）情致内伤，肝胆失利：除忧思伤脾，脾失健运致使膏脂转输、利用、排泄障碍，浊变为痰湿之外，尚可因郁怒伤肝，而致肝胆失利，或肝郁脾虚，或肝郁脾困，最终亦导致膏脂聚集，变生痰湿，还可因肝郁化火，灼津为痰，阻滞脉道，变生此病。
（4）年老体衰，肾气不足：因年老体虚、肾气不足，不能温煦脾胃，脂质运化失常，滞留血中；肾阴不足则水不涵木，疏泄失职，气滞痰凝，而成本病。
本病属本虚标实之证。本虚主要是指脏腑虚损；功能失调，标实主要是指痰浊、血瘀、脉道不通。脑脉瘀阻则头痛、眩晕，甚而中风痴呆；心脉瘀阻则为胸痹、心痛；肝脉瘀阻则为胁痛、痞积；肾脉瘀阻则为阳虚、湿浊、瘀血；四肢脉道瘀阻则瘫软无力、麻木不仁。
二、冠心病的西医学认识
当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，就可引起心肌缺血缺氧。暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续严重的心肌缺血可引起心肌坏死，即为心肌梗死。心肌能量的产生要求大量的氧供，心肌细胞摄取血液氧含量达到65%～75%，明显高于身体其他组织。因此，以心肌平时对血液中氧的摄取已接近于最大量，氧需再增加时难以从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下，冠状动脉循环有很大的储备，通过神经和体液的调节，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化，使冠状动脉的供血和心肌的需血两者保持着动态的平衡。在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。
决定心肌耗氧量的主要因素包括心率、心肌收缩力和心室壁张力，临床上常以“心率×收缩压”估计心肌耗氧量。由于冠状动脉血流灌注主要发生在舒张期，心率增加时导致的舒张期缩短及各种原因导致的舒张压降低，显著影响冠状动脉灌注。冠状动脉固定狭窄或微血管阻力增加也可导致冠状动脉血流减少。当冠状动脉管腔存在显著的固定狭窄（＞50%～75%），安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动造成心肌需氧量增加时，可导致短暂的心肌供氧和需氧间的不平衡，这是引起大多数慢性稳定型心绞痛发作的机制。另一些情况下，由于不稳定型粥样硬化斑块发生破裂、糜烂或出血，继发血小板聚集或血栓形成导致管腔狭窄程度急剧加重，或冠状动脉发生痉挛，均可使心肌氧供应减少，这是引起 ACS的主要原因。另外，即使冠状动脉血流灌注正常，严重贫血时心肌氧供也可显著降低。许多情况下，心肌缺血甚至坏死是需氧量增加和供氧量减少两者共同作用的结果。
心肌缺血后，氧化代谢受抑，致使高能磷酸化合物储备降低，细胞功能随之发生改变。产生疼痛感觉的直接因素可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧。
三、冠心病的流行病学情况
（一）冠心病患病率
2013 年，中国第五次卫生服务调查显示，中国大陆≥ 15 岁人口冠心病的患病率城市地区为12.3‰，农村为8.1‰，城乡合计为10.2‰。60岁以上人群冠心病患病率为27.8‰。与2008年第四次调查数据相比（城市15.9‰，农村4.8‰，合计7.7‰），城市患病率有所下降，但总患病率升高。2013年，中国大陆15岁及以上人口冠心病患者数为11396104，比 2008年第四次国家卫生服务调查的全年龄段冠心病患者数增加了约108万。
（二）冠心病病死率
《中国卫生健康统计年鉴2020》数据显示，2019年中国城市居民冠心病病死率为121.59/10万，农村为130.14/10万。无论是城市还是农村地区，男性冠心病病死率均高于女性。2019 年，冠心病病死率继续2012年以来的上升趋势，农村地区上升明显，到2016 年已超过城市水平。
2002—2018年，急性心肌梗死（AMI）病死率总体呈上升态势，2019年略有降低。从 2005 年开始，AMI病死率呈快速上升趋势，农村地区AMI病死率不仅于2007年、2009年、2010 年超过城市地区，而且2012年开始农村地区AMI病死率明显升高，并于2013年开始持续高于城市水平。AMI 病死率随年龄的增长而增加，40岁后开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。无论城市、农村，男性、女性，2002—2019年各年度数据均可发现上述现象。
（三）急性心肌梗死住院率
China PEACE对中国大陆31个省、自治区、直辖市随机抽样确定了162家二级、三级医院，入选13815份住院病历，结果发现2001—2011年，全国每10万人中，因STEMI住院的患者人数逐年增加。按自然人口数估计，STEMI住院率从2001年的3.7 /10万增高至2006年的8.1/10万和2011年的15.8/10万。
（四）急性心肌梗死住院病死率
中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究对1972—1973年北京冠心病防治协作组数据库中 1314例AMI患者和2013—2014年 CAMI 数据库中北京市2200例AMI 患者这两个队列的住院结局进行比较，结果表明，与40年前相比，北京AMI患者住院病死率明显降低（1970年vs2010年∶24%vs2.6%；P＜0.05）。2013—2014年，不同级别医院AMI患者的住院病死率差异明显，省级、市级、县级医院分别为3.1%、5.3%和10.2%（趋势检验P＜0.001）。
一项研究纳入了2013—2016年参加CAMI研究的80家收治STEMI患者≥50例且有急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗能力的医院，这些医院共连续收治29 581例STEMI患者，住院病死率为6.3%。结合中国STEMI诊断和治疗指南及美国心肌梗死质量标准计算综合质量评分（OBCS）后显示，较低 OBCS（＜71.1%）医院、中等OBCS（71.1%～76.5%）医院和较高OBCS（＞76.5%）医院STEMI患者的住院病死率分别为7.2%、6.6%和5.4%。
2013—2016年，CAMI 研究在全国31个省、自治区、 直辖市的108家医院纳入了35 964名AMI患者，参照WHO标准中的BMI切点将患者分为低体重组、正常体重组、超重组和肥胖组。研究发现，AMI患者住院病死率随BMI的升高而降低，低体重组住院病死率为11.3%，正常体重组为6.0%，超重组为4.2%，肥胖组为3.0%。