第三节 心肌炎
心肌炎是心肌的炎症性疾病，最常见病因为病毒感染。其他感染引起心肌炎较少见。非感染性病因包括药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎、巨细胞心肌炎、结节病等。起病急缓不定，少数病例会导致急性泵衰竭或猝死。病程多自限，也可发展为扩张型心肌病。本节重点讨论病毒性心肌炎。
【病因】
多种病毒可能引起心肌炎，常见病毒有柯萨奇B组、细小病毒B-19、人疱疹病毒6型、孤儿（Echo）病毒、脊髓灰质炎病毒等。柯萨奇B组病毒最常见，占30％～50％。此外，还有人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎（A、B、C型）病毒，以及EB病毒、巨细胞病毒和人类免疫缺陷病毒（HⅢV）等。
【临床表现】
（1）症状：病人症状取决于病变的广泛程度与部位，轻者可无症状，重者可出现心源性休克及猝死。多数病人在发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热、倦怠感、肌肉酸痛，或恶心、呕吐等。随后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。心律失常是临床诊断的主要表现，少数病人可出现晕厥或阿斯综合征。
（2）体征：体检可见心律失常，房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最常见。心率增快不相称于体温。听诊可闻及第三、第四心音或奔马律，部分病人可于心尖部闻及收缩期吹风样杂音。
【辅助检查】
（1）胸部X线片：心影扩大，心包积液时烧瓶样改变。
（2）心电图：常见ST-T改变，ST段移位和T波倒置。合并急性心包炎可有aVR以外ST段抬高，少数病人有病理性Q波。各型心律失常、房室传导阻滞常见。
（3）超声心动图：可正常，显示左心室增大、室壁运动减低、左心室收缩功能减低、附壁血栓。合并心包炎可有心包积液。
（4）心MRI：对诊断有较大价值。T1信号和T2信号强度增加提示水肿，心肌早期钆增强提示充血，钆延迟增强扫描可见心外膜下或心肌中层片状强化。心肌损伤标志物检查可有CK-MB和肌钙蛋白增高。
（5）非特异性炎症指标：红细胞沉降率加快，CRP等非特异性炎症指标升高。
（6）病毒血清学：仅对病因提示，不能作为诊断依据。确诊需检出心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原、基因片段或蛋白。
（7）心内膜心肌活检（EMB）：确诊和病情判断。用于病情急重、治疗反应差、原因不明的病人。轻症病人不常规检查。
【诊断与鉴别诊断】
（1）诊断标准：临床诊断，考虑典型前驱感染史、临床表现、体征、心电图、心肌酶学、超声心动图、CMR的心肌损伤。确诊需EMB。
（2）鉴别诊断：排除甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂、结缔组织病、血管炎、药物及毒物引起的心肌炎。可用EMB明确。
【治疗】
病毒性心肌炎无特异性治疗，以支持左心功能为主。避免劳累，适当休息。心力衰竭时用利尿剂、血管扩张剂、ACEI。快速型心律失常用抗心律失常药物。严重传导阻滞或窦房结功能损害时，考虑临时心脏起搏器。经EMB确诊的病毒性心肌炎，无论组织学是否提示炎症，有病毒相关基因、抗原检出，建议特异性抗病毒治疗。丙种球蛋白疗效不确定。可用促进心肌代谢的药物。暴发性和重症心肌炎需心肺支持系统。