心脏瓣膜病
【心脏瓣膜病的定义】
心脏瓣膜病（valvular heart disease）是心脏瓣膜狭窄或关闭不全引起的心脏疾病。瓣膜开放使血液向前流动，关闭则防止血液反流，保证心脏内血流单向流动。瓣膜狭窄增加心腔压力负荷，关闭不全增加心腔容量负荷。血流动力学改变导致心房/室结构和功能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等临床表现。
【常见病因】
常见病因包括炎症、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等。风湿炎症导致的瓣膜损害称为风心病，近年来患病率下降。黏液样变性和老年瓣膜钙化退行性改变所致的病例增多。我国以风心病最常见，其中二尖瓣受累占70％，二尖瓣合并主动脉瓣病变占20%～30％，单纯主动脉瓣病变为2%～5％。老年退行性瓣膜病逐年增加，以主动脉瓣病变最常见，其次是二尖瓣病变。病变可累及一个或多个瓣膜，联合瓣膜病累及两个以上瓣膜。
一、二尖瓣狭窄
【病因】
主要为风湿热，部分无急性风湿热病史但有链球菌感染史。少见病因包括先天性异常、瓣环钙化及病毒感染。
【病理】
二尖瓣由瓣叶、乳头肌、健索和瓣环组成。风湿性狭窄病理变化为纤维化和挛缩，瓣叶间相互粘连。瓣膜位置下移，瓣口面积缩小，血流受阻。
【病理生理】
正常瓣口面积4～6cm2，＜1.0cm2属重度狭窄。狭窄导致左心室充盈受阻，左心房压升高，肺毛细血管扩张和淤血，产生肺间质水肿。肺动脉高压引起右心室肥厚扩张，右心衰竭。
【临床表现】
（一）症 状
一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）始有临床症状。
（1）呼吸困难：运动、情绪激动、妊娠、感染或快速性心房颤动时诱发，进展可出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难。
（2）咳嗽：夜间睡眠或劳动后出现，干咳或泡沫痰，感染时咳黏液或脓痰。
（3）咯血：大咯血、痰中带血或血痰，与支气管炎、肺感染、肺充血或肺毛细血管破裂有关。
（4）血栓：严重并发症，约20％的病人发生血栓栓塞，其中15％～20％导致死亡。
（5）其他症状：左心房扩大、左肺动脉扩张压迫喉返神经导致声音嘶哑，压迫食管引起吞咽困难，右心室衰竭时出现消化道淤血症状、胸痛。
（二）体 征
（1）严重二尖瓣狭窄体征：双额绀红，右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动。右心衰竭时出现颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿等。
（2）心音：二尖瓣狭窄时，心尖区闻及亢进的第一心音，呈拍击样，可闻及开瓣音。瓣叶钙化则该体征消失。
（3）肺动脉高压时：P亢进和分裂。
（4）心脏杂音：二尖瓣狭窄特征性杂音：心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气可增强，常伴舒张期震颤。心房颤动时杂音可不典型。
（5）严重肺动脉高压时：胸骨左缘第2肋间递减型高调叹气样舒张早期杂音（即Graham-Steel杂音）。
（6）右心室扩大时：胸骨左缘第4、第5肋间全收缩期吹风样杂音。
【实验室和其他检查】
（1）X线检查显示肺静脉压增高引起肺淤血迹象，肺门增大，上肺纹理增多。肺静脉压＞10mmHg导致液体渗漏，产生Kerley B线。肺静脉压＞30mmHg，出现肺泡水肿，蝶翼状模糊影。心影显示左心房增大，双心房影，左心缘变直。其他：主动脉弓缩小，肺动脉主干突出，右心室增大，心脏呈梨形。
（2）心电图窦性心律见宽度＞0.12s的“二尖瓣型P波”，提示左心房扩大，电轴右偏和右心室肥厚。晚期常合并心房颤动。
（3）超声心动图是确诊的最敏感、可靠的方法。M型超声显示二尖瓣前叶“城墙样”改变，后叶与前叶同向运动，回声增强。二维超声观察瓣叶活动度、厚度、钙化和其他瓣膜病变，有助于干预选择。典型为圆拱状前叶、后叶活动度减少、粘连融合、增厚和瓣口缩小。超声可提供房室大小、室壁厚度、心室功能、肺动脉压、其他瓣膜异常和畸形信息。食管超声检出左心耳和附壁血栓。彩色多普勒血流观察狭窄射流，帮助连续多普勒测定压差和瓣口面积，判断严重程度。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊 断
心尖区舒张期隆隆杂音且X线/心电图示左心房增大，提示二尖瓣狭窄，超声心动图确诊。
（二）鉴别诊断
心尖区舒张期杂音需注意以下情况：
（1）严重主动脉关闭不全：心尖部闻到舒张中晚期柔和、低调的隆隆杂音，为相对性二尖瓣狭窄引起。
（2）左心房黏液瘤：阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，伴肿瘤扑落音，超声心动图显示左心房团块状回声。
（3）严重二尖瓣反流或左向右分流：如室间隔缺损、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进症、贫血等，可出现短促的隆隆杂音。
【并发症】
（1）心房颤动：最常见的心律失常，左心房增大和年龄增长与其发生率增加有关。
（2）急性肺水肿：严重二尖瓣狭窄的严重并发症，出现突然的呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰等症状。
（3）血栓栓塞：20%病人可能发生体循环栓塞，主要为脑栓塞，源于扩大的左心房伴心房颤动。
（4）右心衰竭：晚期常见并发症，导致右心排出量减少，表现为右心衰竭的症状和体征。
（5）感染性心内膜炎：较少见，瓣叶钙化或心房颤动时更罕见。
（6）肺部感染：肺静脉压力增高易导致肺部感染，加重心力衰竭。
【治疗】
（一）一般治疗
风湿热是主要病因，推荐预防抗风湿热治疗，长期使用苄星青霉素120万U每月肌注一次。轻度二尖瓣狭窄无症状者无需特殊治疗，避免剧烈体力活动。对于窦性心律病人，如呼吸困难发生在心率加快时，可使用负性心率药物，如β受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。二尖瓣狭窄病人不宜使用地高辛。减少体力活动，限制钠盐摄入，间断使用利尿药。注意预防感染性心内膜炎的发生。
急性肺水肿可能突然发生，出现呼吸困难急剧加重时应及时就诊。
（二）并发症的处理
（1）大量咯血：坐位、镇静剂、静脉利尿剂、降低肺动脉压。
（2）急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭相似，选用硝酸酯类药物。
（3）急性快速性心房颤动：控制心室率，洋地黄类药物或地尔硫䓬/艾司洛尔，血流动力学不稳定时电复律。慢性心房颤动病人争取介入或手术解决狭窄，考虑电复律或药物复律，口服抗心律失常药物预防复发。
（4）预防栓塞：口服华法林抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值。
（三）手术治疗
对于中重度二尖瓣狭窄、呼吸困难加重或肺动脉高压患者，须进行机械性干预以解除狭窄，降低跨瓣压力，缓解症状。年轻病人术后须预防风湿热治疗，直至成年。手术考虑主要根据瓣膜病变程度和心脏功能。
常用的介入和手术方法：
（1）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMN）适用于单纯二尖瓣狭窄患者。适用于中重度二尖瓣狭窄患者，无钙化且活动度良好，无左心房内血栓。通过球囊导管穿刺跨越二尖瓣，充盈球囊扩大瓣口。术后立即改善症状和血流动力学，少见严重并发症。禁忌证包括近期有血栓栓塞史、合并二尖瓣关闭不全、右心房明显扩大等。
（2）二尖瓣分离术有闭式和直视式两种。闭式适用于与经皮球囊二尖瓣成形术相同的情况，但目前临床使用较少。直视式适用于严重钙化、腱索和乳头肌受累、左心房内有血栓的情况。直视式分离术解除狭窄程度较大，血流动力学改善更好，手术病死率低于2%。
（3）人工瓣膜置换适用于严重瓣叶和瓣下结构钙化、不适合进行介入治疗的情况，以及合并明显二尖瓣关闭不全的狭窄。手术应在有症状但无严重肺动脉高压时考虑。术后多有肺动脉高压减轻。手术病死率和并发症较分离术高。术后存活者心功能恢复较好。
【预后】
未开展手术治疗的年代，本病被确诊而无症状的病人10年存活率为84％，症状轻者为42％，重者为15％。当严重肺动脉高压发生后，其平均生存时间为3年。死亡原因为心力衰竭（62％）、血栓栓塞（22％）和感染性心内膜炎（8％）。抗凝治疗后，栓塞发生减少，手术治疗也提高了病人的生活质量和存活率。
二、二尖瓣关闭不全
【病因】
二尖瓣结构包括瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌，正常功能依赖于这四部分和左心室的完整性。结构异常或功能失调可导致二尖瓣关闭不全（MI或MR），左心室收缩时血液逆流至左心房。二尖瓣关闭不全以前被认为主要由风湿热引起，但随着心脏瓣膜手术和尸检数据的增加，风湿性二尖瓣关闭不全逐渐减少。非风湿性原因包括腱索断裂、感染性心内膜炎、二尖瓣黏液样变和缺血性心脏病。缺血性心脏病导致二尖瓣关闭不全可能与左心室收缩功能异常、节段性室壁运动异常和心肌梗死后的重构有关。
（一）瓣 叶
（1）风湿性损害最常见，占二尖瓣关闭不全的1/3，女性多见。瓣膜慢性炎症和纤维化导致瓣膜僵硬、缩短、变形及腱索粘连、融合缩短。约半数风湿性二尖瓣关闭不全患者合并二尖瓣狭窄。
（2）二尖瓣脱垂多为原发性黏液性变，使瓣叶宽松膨大或伴腱索过长，心脏收缩时瓣叶突入左心房影响二尖瓣关闭。部分二尖瓣脱垂与遗传性结缔组织病（如Maa综合征）有关。
（3）感染性心内膜炎、穿通性或非穿通性创伤可损伤二尖瓣瓣叶。
（4）肥厚型心肌病导致二尖瓣前叶向前运动，引起关闭不全。
（5）先天性心脏病如心内膜垫缺损常伴二尖瓣前叶裂，导致关闭不全。
（二）瓣环扩大
（1）左心室增大引起二尖瓣环扩大导致关闭不全。
（2）二尖瓣环退行性变和钙化多见于老年女性。尸检发现70岁以上女性二尖瓣环钙化发生率为12％。严重钙化可合并主动脉瓣环钙化，约50％的钙化累及传导系统，引起房室或室内传导阻滞。
（三）腱 索
腱索异常是导致二尖瓣关闭不全的重要原因，包括先天异常、自发性断裂、感染性心内膜炎和风湿热。
（四）乳头肌
乳头肌血液供应敏感，缺血可导致乳头肌损伤、坏死和纤维化，进而引起功能障碍。急性心肌梗死可导致乳头肌缺血和坏死，产生急性或慢性二尖瓣关闭不全。其他原因包括先天性畸形、感染、创伤和人工瓣膜损坏。
【病理生理】
二尖瓣关闭不全（MR）时，左心室喷出的血流部分反流至左心房，导致血流动力学改变。
急性二尖瓣关闭不全时，血流反流至左心房，增加左心房压和肺毛细血管楔压，引发肺淤血和急性肺水肿。心搏量减少，前向血流明显降低。
慢性二尖瓣关闭不全时，左心室通过Frank-Starling机制增加每搏量，保持正常心搏量。早期代偿时，左心室舒张末容量和压力可不增加，无症状期较长。若合并二尖瓣狭窄，病情恶化较快。病程延长，左心房受到反流血液冲击，导致严重容量负荷，左心房压和舒张末压升高，内径扩大。失代偿时，心搏量和射血分数下降，肺静脉和肺毛细血管楔压增高，引发肺淤血和左心衰竭。晚期出现肺动脉高压，导致右心室肥厚、右心衰竭，最终导致全心衰竭。
【临床表现】
（一）症 状
（1）急性二尖瓣关闭不全：轻者有劳力性呼吸困难，重者可迅速发展为急性左心衰竭、肺水肿或心源性休克。
（2）慢性二尖瓣关闭不全：症状取决于反流程度、关闭不全进展速度、左心房和肺静脉压力、肺动脉压力、其他瓣膜损害和冠状动脉疾病。轻度二尖瓣关闭不全可无症状，重度MR表现为疲乏、活动耐力下降，呼吸困难（劳力性、静息性、夜间阵发性、端坐呼吸等）。晚期出现右心衰竭症状，如腹胀、食欲减退、肝脏大、水肿和胸腹腔积液。合并冠状动脉疾病可引发心绞痛。
（二）体 征
（1）急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动高动力型，肺动脉瓣区第二心音分裂，左心房收缩引起心尖区第四心音。心尖区收缩期杂音为主要体征，强度≥3/6级，可伴有乐音。急性肺水肿时可听到干、湿啰音。
（2）慢性二尖瓣关闭不全：
①心界：向左下扩大，心尖搏动下移和向左移。右心衰竭时可见颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大和双下肢水肿等。
②心音：二尖瓣漂浮导致第一心音减弱，左心室射血期缩短引起第二心音分裂。严重反流时可能出现低调第三心音，但并非必然指向心衰，可能是左心房存留血液迅速充盈左心室的结果。
③心脏杂音：心尖区收缩期吹风样杂音是典型体征，强度≥3/6级，可能伴有收缩期震颤。杂音传导方向与瓣膜受损位置有关。严重反流时，舒张期大量血液通过二尖瓣口，导致相对性二尖瓣狭窄，可出现短促的舒张中期隆隆样杂音。相对性二尖瓣关闭不全杂音与心功能呈正相关，心功能改善时杂音减轻，而器质性二尖瓣关闭不全产生的收缩期杂音，心功能不全时减轻、心功能改善时增强，可伴二尖瓣狭窄产生的舒张期隆隆样杂音。
【实验室和其他检查】
（1）X线检查：轻度二尖瓣关闭不全无异常发现。严重二尖瓣关闭不全左心房、左心室增大，左心房可压迫食管，左心衰竭肺淤血和肺水肿。晚期右心室增大，钙化阴影见于二尖瓣环钙化。
（2）心电图：轻度二尖瓣关闭不全正常。严重二尖瓣关闭不全可有左心室肥厚和劳损。慢性二尖瓣关闭不全伴左心房增大常伴心房颤动，窦性心律见双峰状P波（二尖瓣P波）提示左心房增大。急性二尖瓣关闭不全心电图通常正常，偶见窦性心动过速。
（3）超声心动图：M型超声心动图和二维超声心动图不能确诊二尖瓣关闭不全。M型超声心动图测量左心室超容量负荷变化，左心房、左心室增大。二维超声心动图显示二尖瓣装置形态特征，如瓣叶增厚、缩短、钙化，瓣叶脱垂、连枷样，瓣环扩大或钙化，赘生物、左心室扩大和室壁矛盾运动，明确病因。脉冲多普勒超声诊断二尖瓣反流，收缩期探测左心房高速射流。彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全敏感性100%，半定量诊断标准：轻度反流局限于二尖瓣环，中度反流达左心房中部，重度反流达心房顶部。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊 断
考虑急性二尖瓣关闭不全时，需注意以下情况：突发呼吸困难、心尖区典型收缩期杂音、X线提示心影不大但肺淤血明显，且具有明确病因（如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤或人工瓣膜置换术后）。慢性情况下，主要诊断线索是心尖区典型收缩期吹风样杂音伴左心房和左心室扩大。超声心动图可明确诊断急性和慢性二尖瓣关闭不全。
（二）鉴别诊断
二尖瓣关闭不全的心尖区收缩期杂音需与以下情况进行鉴别，确诊和鉴别依赖于超声心动图：
（1）三尖瓣关闭不全：胸骨左缘第4、第5肋间全收缩期杂音，传导较少，震颤现象较少，杂音在吸气时增强，伴颈静脉和肝脏的收缩期搏动。
（2）室间隔缺损：胸骨左缘第3、第4肋间全收缩期杂音，粗糙响亮，不向腋下传导，可伴胸骨旁的收缩期震颤。
（3）主动脉瓣狭窄：心底部射流性收缩期杂音，偶有收缩期震颤，呈递增递减型，杂音向颈部传导。
（4）其他梗阻性肥厚型心肌病：杂音位于胸骨左缘第3、第4肋间；肺动脉瓣狭窄的杂音位于胸骨左缘第2肋间。
【并发症】
心力衰竭急性者早期出现，慢性者出现较晚；心房颤动见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全病人；感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄病人多见；栓塞较二尖瓣狭窄少见。
【治疗】
慢性二尖瓣关闭不全病人在相当长时间内无症状，但一旦出现症状，则预后差。
（一）内科治疗
急性二尖瓣重度反流时，病人常有心衰症状，甚至休克。内科治疗目的是减少反流量，降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可降低阻力，提高主动脉输出流量，减少二尖瓣反流量和左心房压力。若出现低血压，则不宜使用，可考虑主动脉内球囊反搏（IABP），提高舒张压和前向性心排出量。
慢性二尖瓣关闭不全在无症状时无需治疗，但需定期随访，重点预防风湿热和感染性心内膜炎。无症状且窦性心律的二尖瓣关闭不全患者，若无左心房和左心室扩张及肺动脉高压证据，运动无限制。若左心室明显增大（左心室舒张末内径≥60mm）、静息时存在左心室收缩功能不全或肺动脉高压，则应避免竞技性运动。已有症状的二尖瓣反流可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）减少左心室容积、缓解症状。血管扩张剂对慢性二尖瓣关闭不全作用有限。如合并心房颤动，需长期抗凝治疗，INR目标值同二尖瓣狭窄。
（二）手术治疗
手术治疗是二尖瓣关闭不全的根本措施，应在左心室功能不可逆损害前进行。
急性二尖瓣关闭不全应在药物控制症状的基础上，紧急或择期进行手术治疗。
慢性二尖瓣关闭不全的手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴NYHA心功能分级Ⅲ级或N级。②NYHA心功能分级Ⅱ级伴心脏扩大，左心室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30mL/m2。③重度二尖瓣关闭不全，LVEF降低，左心室收缩和舒张末期内径增大，LVESVI达到60mL/m2，即使无症状也需考虑手术治疗。
常用手术方法为二尖瓣修补术和二尖瓣置换术。前者适用于轻度瓣膜损坏、瓣叶无钙化、瓣环扩大但瓣下腱索未严重增厚者，手术风险低，术后射血分数改善较好，无须终生抗凝治疗，占手术适应病人的70％。后者适用于严重瓣膜损坏者，手术病死率约为5％。
【预后】
急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，病死率极高。对于慢性二尖瓣关闭不全病人，可在相当长一段时间内无症状，然而一旦出现症状则预后差。单纯二尖瓣脱垂无明显反流及无收缩期杂音者大多预后良好；年龄＞50岁、有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房和左心室增大者预后较差。多数病人术后症状和生活质量改善，较内科治疗存活率明显提高。
三、主动脉瓣狭窄
【病因】
主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）的病因有三种，即先天性病变、退行性变和炎症性病变。单纯性主动脉瓣狭窄多为先天性变或退行性变，极少数为炎症性，且男性多见。
【病理】
（一）先天性畸形
（1）单叶瓣畸形可导致严重的先天性主动脉瓣狭窄，是婴儿死亡的重要原因之一，在儿童时期出现症状，需尽早治疗。
（2）二叶瓣畸形约占先天性瓣膜畸形的1％，多见于男性。随着年龄增长，瓣膜结构异常导致紊流、纤维化和钙化，瓣口逐渐狭窄。通常在40岁后发病，易并发感染性心内膜炎。
（3）三叶瓣畸形表现为瓣叶大小不等和部分交界融合。多数人主动脉瓣功能正常，少数可出现狭窄。
（二）老年性主动脉瓣钙化
退行性主动脉瓣狭窄是老年人最常见的主动脉瓣狭窄类型，超过65岁的老年人中约有2％患病，超过85岁者达4％。退行性病变包括炎症、脂类聚集、血管紧张素转换酶激活、巨噬细胞和T淋巴细胞浸润，最终导致钙化。钙质沉积于瓣膜基底限制了瓣叶活动，引起主动脉瓣口狭窄。主动脉瓣钙化与冠心病相关，与冠状动脉钙化密切相关。高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟是发生退行性钙化主动脉瓣狭窄的危险因素，他汀类药物可延缓疾病进展。
（三）风湿性心脏病
主动脉瓣狭窄的炎症性病因主要为风湿热，结缔组织疾病较少见。风湿性炎症导致瓣叶交界处融合、纤维化、钙化和畸形，引起主动脉瓣狭窄。风湿性主动脉瓣狭窄常伴有关闭不全和二尖瓣病变。
【病理生理】
正常成人主动脉瓣口面积为3～4cm2。主动脉瓣口面积减少至1/3前，血流动力学改变不明显。当主动脉瓣口面积≤1.0cm2时，左心室和主动脉收缩期压力差明显，致使左心室壁增厚，顺应性降低，左心室舒张末压升高；压力通过二尖瓣传导至左心房，增加左心房后负荷；长期负荷增加导致肺静脉压、肺毛细血管楔压和肺动脉压增加，出现左心衰竭症状。
主动脉瓣口狭窄导致左心室压力升高，引起肥厚和射血时间延长，心肌耗氧量增加；主动脉瓣狭窄时，主动脉根部舒张压降低、左心室舒张末压升高压迫心内膜下血管，导致冠状动脉灌注减少和脑供血不足。以上机制导致心肌缺血、心绞痛和左心功能受损，出现脑缺血症状如头晕、黑朦和晕厥。
【临床表现】
（一）症 状
主动脉瓣狭窄病人无症状期长，直至瓣口面积≤1.0cm2时出现临床症状，包括呼吸困难、心绞痛和晕厥。
（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难是晚期病人常见的首发症状，占有症状病人的95％。随着病情发展，可出现夜间呼吸困难、端坐呼吸乃至急性肺水肿。
（2）心绞痛：对于重度主动脉瓣狭窄病人来说，心绞痛是最早和最常见的症状。常由运动诱发，休息和含服硝酸甘油可缓解，反映了心肌需氧和供氧不平衡。心绞痛的原因包括：①左心室壁增厚、心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌耗氧量。②左心室肥厚导致心肌毛细血管密度相对减少。③舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉，导致心肌灌注不足。④左心室舒张末压升高导致舒张期主动脉左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压力。
（3）晕厥：见于有症状的病人的15%～30％，部分表现为黑矇，可作为首发症状。晕厥多与劳累有关，发生于劳力时，少数在休息时发生。机制可能包括：①劳力时，外周血管扩张而心排出量不能相应增加，同时心肌缺血加重，心肌收缩力减弱导致心排出量进一步减少。②劳力停止后回心血量减少，左心室充盈量和心排出量下降。③休息时晕厥多由于心律失常（如心房颤动、房室传导阻滞或心室颤动等）导致心排出量骤减所致。
（二）体 征
（1）心界：正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。收缩压降低，脉压减小，脉搏细弱。在严重主动脉瓣狭窄病人，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。
（2）心音：第一心音正常。严重狭窄或钙化的主动脉瓣，左心室射血时间明显延长，导致主动脉瓣第二心音成分减弱或消失。左心房肥厚产生明显的第四心音。如瓣叶活动度正常，可听到主动脉瓣射流音。
（3）心脏杂音：典型杂音为粗糙而响亮的射流性杂音，级别在3级或6级以上，呈递增递减型，听诊最清楚位置为胸骨右缘1～2肋间。杂音愈响、持续时间愈长、高峰出现愈晚，提示狭窄程度愈重。左心室衰竭或心排出量减少时，杂音消失或减弱。劳力后或心房颤动的长心动周期时，心搏量增加，杂音增强。
【实验室和其他检查】
（1）X线检查：心影一般不大，形状可略有变化，左心缘下1/3稍向外膨出；左心房轻度增大，75%～85％的病人升主动脉扩张。侧位透视下有时可见主动脉瓣膜钙化。
（2）心电图：轻者正常，中度狭窄QRS波群电压增高伴轻度ST-T改变，严重者左心室肥厚伴劳损和左心房增大。
（3）超声心动图：二维超声心动图可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣膜钙化，瓣叶收缩期开放幅度减小（常＜15mm），开放速度减慢。左心室后壁及室间隔对称性肥厚、左心房增大、主动脉根部狭窄后扩张等，可发现二叶、三叶主动脉瓣畸形。彩色多普勒超声心动图可见彩色射流，连续多普勒可测定血流速度。测定主动脉瓣口最大血流速度，计算最大跨瓣压差（左心室主动脉收缩期峰压差）及瓣口面积，评估狭窄程度。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊 断
典型主动脉瓣区收缩期杂音易诊断主动脉瓣狭窄，确诊靠超声心动图。合并关闭不全和二尖瓣病变多为风湿性心脏瓣膜病；65岁以下、单纯主动脉瓣病变多为先天畸形；超过65岁者以退行性钙化性病变多见。
（二）鉴别诊断
临床上应鉴别下列情况的主动脉瓣区收缩期杂音，超声心动图可予鉴别。
（1）梗阻性肥厚型心肌病：收缩期二尖瓣前叶前移，致左心室流出道梗阻，在胸骨左缘第4肋间闻及中晚期射流性收缩期杂音，不向颈部和锁骨下区传，有快速上升的重搏脉。超声心动图显示左心室壁不对称肥厚，室间隔增厚，与左室后壁比≥1.3。
（2）其他先天性主动脉瓣狭窄（上狭窄、下狭窄）：可闻及收缩期杂音，若杂音传至胸骨左下缘或心尖区，需与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室间隔缺损的全收缩期杂音区别。
【并发症】
（1）心律失常10%病人可发生心房颤动，导致左心房压升高和心排出量减少，症状恶化，可致低血压、晕厥或肺水肿。主动脉瓣钙化累及传导系统致房室传导阻滞，左心室肥厚、心肌缺血或冠状动脉栓塞致室性心律失常。
（2）心脏性猝死无症状者少见，多发生于有症状者。
（3）充血性心力衰竭自然病程缩短，若不行手术治疗，50%病人2年内死亡。
（4）感染性心内膜炎不常见。
（5）体循环栓塞少见，多见于钙化性主动脉瓣狭窄者。
（6）胃肠道出血部分病人胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。多见于老年瓣膜钙化病人，出血多为隐匿性和慢性。人工瓣膜置换术后出血可停止。
【治疗】
（一）内科治疗
主动脉瓣狭窄时，重点预防感染性心内膜炎。无症状者定期随访，轻度狭窄每2年复查一次，体力活动无限制；中度和重度狭窄者避免剧烈活动，每6～12个月复查一次。症状出现时需手术治疗。
心力衰竭患者手术前慎用利尿剂减轻肺充血。心房颤动需早期电复律以防急性左心衰竭。ACEI和β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者。
（二）手术治疗
所有临床症状者应考虑手术治疗。不做主动脉瓣置换的病死率可达75％。主动脉瓣置换后存活率接近正常。
人工瓣膜置换术是治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。手术适应证包括重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状。无症状者如伴随心脏扩大和/或左心室功能下降、活动时血压下降，也应考虑手术。
直视下主动脉瓣分离术适用于非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄的儿童和青少年，甚至无症状者。
经皮主动脉瓣球囊成形术通过股动脉将球囊导管推送至主动脉瓣，扩张瓣环和瓣叶以减轻狭窄和症状。操作病死率为3％，近期效果与直视下主动脉瓣分离术相似。适应证包括心源性休克、非心脏急诊手术高危患者、妊娠期严重主动脉瓣狭窄者、拒绝手术治疗的严重主动脉瓣狭窄患者。
经皮主动脉瓣置换术（TAM）是治疗主动脉瓣狭窄的另一选择，通过股动脉或胸部小切口植入人工心脏瓣膜。对于高危患者可改善生活质量。
【预后】
无症状者的存活率与正常群体相似，3%～5％的病人可发生猝死。三联征出现提示预后不良，若不行手术治疗，有心绞痛者约50％病人5年内死亡；出现晕厥的病人，约50％病人3年内死亡；出现充血性心力衰竭病人约半数2年内死亡。成功的经皮主动脉瓣置换术能使1年病死率从50％降到30％。
四、主动脉瓣关闭不全
【病因】
主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence，AI）主要由主动脉瓣膜本身病变、主动脉根部疾病所致。根据发病情况又分为急性和慢性两种。
（一）急性主动脉瓣关闭不全
包括感染性心内膜炎、胸部创伤和主动脉夹层血肿。
（二）慢性主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣病变包括风湿性心脏病、先天性畸形和感染性心内膜炎。其他病因包括退行性主动脉瓣病变、主动脉瓣黏液样变性，以及主动脉根部扩张引起的相对关闭不全。主动脉根部扩张的病因包括Marfan综合征、梅毒性主动脉炎和其他因素，如高血压和脊柱疾病。
【病理生理】
（1）急性主动脉瓣关闭不全时，左心室舒张期发生血流反流入左心室，导致舒张末压升高。在收缩期，左心室难以排空回流血，导致搏出量下降；舒张期，压力上升，提前关闭二尖瓣，防止过度升高左心室压力，但限制左心房排空，引起肺淤血、肺水肿，心率加快代偿前向排量减少。急性ACI患者常出现血压明显下降，甚至心源性休克。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全时，主动脉血流大量反流入左心室，增加舒张末容量。左心室通过扩张代偿慢性容量负荷增加，维持正常舒张末压，扩张增强心肌收缩力。血液反流使主动脉内压力下降，有利于左心室泵血功能。舒张末压不增加，左心房和肺静脉压力正常，可长期避免肺循环问题。随病情进展，反流量增加，左心室扩张，舒张末容积和压力明显增加，导致心肌收缩力减弱，心搏出量减少，左心室功能降低，最终发展为左心功能不全。左心室心肌肥厚增加耗氧量，同时主动脉反流降低舒张压，减少冠状动脉灌流，引起心肌缺血，加速心功能恶化。
【临床表现】
（一）症 状
慢性主动脉瓣关闭不全（C CAI）可无症状，随反流量增大出现与心搏量相关的症状。心力衰竭表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和胸痛。主动脉瓣关闭不全时心绞痛较少见，晕厥罕见，体位改变时可能出现头晕。
急性主动脉瓣关闭不全（ACAI）轻度者可能无症状，重度者可能出现突发呼吸困难、不能平卧、全身大汗、咳嗽和烦躁不安。
（二）体 征
1.慢性
（1）面色苍白，头随心搏摆动。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大。颈动脉明显增强。
（2）心音：第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音减弱或消失；心尖区常闻及第三心音。
（3）心脏杂音：主动脉瓣区舒张期杂音，高调递减型叹气样杂音，向心尖区传导。轻度反流者杂音柔和，需病人取坐位前倾、呼气末听到。中重度反流者杂音较粗糙。严重主动脉瓣关闭不全可能有收缩中期杂音，颈部和胸骨上窝传导。反流明显者在心尖区闻及柔和低调的隆隆样舒张期杂音（AF杂音）。
（4）周围血管征：动脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽，可能出现点头征、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征。
2.急性
重度急性主动脉瓣关闭不全患者可能出现面色灰暗、唇甲发绀、脉搏细数、血压下降等休克表现。二尖瓣提前关闭导致第一心音减弱或消失；肺动脉高压时可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进，常可闻及病理性第三心音和第四心音。舒张期杂音柔和、短促、低音调。周围血管征不明显，心尖搏动多正常。肺部听诊可闻及哮鸣音，或在肺底闻及细小水泡音，严重者可在整个肺部听到水泡音。
【实验室和其他检查】
（1）X线检查： 慢性主动脉瓣关闭不全（CCAI）左心室明显增大，向左下增大，升主动脉结扩张，呈“主动脉型”心脏，急性者心脏大小多正常，常有肺淤血和肺水肿。
（2）心电图： 慢性者左心室肥厚劳损伴电轴左偏，如有心肌损害可出现心室内传导阻滞、心律失常，急性者常见窦性心动过速和ST-T改变。
（3）超声心动图： M型超声显示舒张期二尖瓣前叶振动，二维超声显示主动脉瓣关闭时不能合拢，多普勒超声显示主动脉瓣下方反流。超声心动图可定量判断严重程度。
【诊断与鉴别诊断】
（1）诊断： 典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征可诊断为主动脉瓣关闭不全。超声心动图可明确诊断。慢性者合并主动脉瓣狭窄或二尖瓣病变支持风湿性心脏病诊断。
（2）鉴别诊断： 胸骨左缘明显的杂音应与Graham-Steel杂音鉴别。Austin-Flint杂音应与二尖瓣狭窄的心尖区舒张中晚期杂音鉴别。
【并发症】
感染性心内膜炎较常见，常加速心力衰竭发生；充血性心力衰竭，慢性者常于晚期出现，急性者出现较早；室性心律失常常见，但心脏性猝死少见。
【治疗】
（一）慢 性
（1）内科治疗：无症状且左心室功能正常者不需内科治疗。轻中度主动脉瓣关闭不全，每1～2年随访；重度者，每半年随访。预防感染性心内膜炎、风湿活动。限制重体力活动。左心室扩大但收缩功能正常者可用血管扩张剂延迟手术需求。
（2）手术治疗：无症状且左心室功能正常者定期随访。中度以上主动脉瓣反流，易导致左心室扩大、心律失常，即使心功能正常，应早期手术。手术应在左心室功能不全前进行。以下情况应手术治疗：①有症状和左心室功能不全者。②无症状伴持续性或进行性左心室容量增加或射血分数降低者。③症状明显者。手术禁忌：LVEF≤15%～20％，LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300mL/m2。主动脉瓣置换术用于原发性，主动脉瓣成形术用于继发性，部分病例可行瓣膜修复术。
（二）急 性
急性主动脉瓣关闭不全的危险性高，应早期考虑外科治疗。内科治疗为术前准备措施，包括吸氧、镇静、静脉应用药物。治疗应在监测下进行，降低肺静脉压、增加心排出量、稳定血流动力学。人工瓣膜置换术或主动脉修复术是根本治疗措施。
【预后】
急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭。慢性者无症状期长，一旦症状出现，病情便迅速恶化，心绞痛者5年内死亡50％，严重左心衰竭者2年内死亡50％。重度者经确诊后内科治疗5年存活率为75％，10年存活率50％。术后存活者大部分有明显的临床改善，心脏大小和左心室重量减少，左心室功能有所恢复，但恢复程度和术后远期存活率低于主动脉瓣狭窄者。
五、多瓣膜病
多瓣膜病（multivalvular heart disease）又称联合瓣膜病，是指两个或两个以上瓣膜病变同时存在。
【病因】
引起多瓣膜病的病因，多数为单一病因，少数为多种病因引起。
（1）一种疾病同时损害几个瓣膜，最常见为风湿性心脏病，近一半病人有多瓣膜损害。其次为老年退行性改变、黏液样变性，可同时累及二尖瓣和三尖瓣，两者可同时发生脱垂。感染性心内膜炎也可累及多瓣膜。
（2）一个瓣膜病变致血流动力学异常引起邻近瓣膜相对性狭窄或关闭不全，如主动脉瓣膜关闭不全使左心室容量负荷过度而扩大，产生相对性二尖瓣关闭不全。
（3）不同疾病分别导致不同瓣膜损害，如先天性肺动脉瓣狭窄伴风湿性二尖瓣病变。
【病理生理和临床表现】
取决于受损瓣膜的组合形式和病变严重程度。多瓣膜病变可导致病情加重，对心功能产生不良影响。常见的多瓣膜病有：
（1）二尖瓣狭窄伴主动脉关闭不全，常见于风湿性心脏病。二尖瓣狭窄可导致左心室扩张延缓，听诊杂音减弱或消失。
（2）二尖瓣狭窄伴主动脉狭窄，若二尖瓣狭窄重于主动脉狭窄，后者的表现被掩盖。心绞痛不明显，左心室充盈受限，心肌耗氧减少。
（3）主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全较少见。加重二尖瓣反流，致使肺淤血和左心衰竭。
（4）二尖瓣关闭不全伴主动脉关闭不全，左心室承受双重容量过度负荷，压力上升，加重二尖瓣反流，导致左心室衰竭。
（5）二尖瓣狭窄伴三尖瓣和/或肺动脉瓣关闭不全，常见于晚期风湿性心脏病病人。
【诊断及治疗】
诊断多瓣膜病必须仔细，超声心动图对诊断及评价心功能具有重要价值。多瓣膜病内科治疗同单瓣膜损害者，手术治疗为主要措施。多瓣膜人工瓣膜置换术死亡危险性高，预后不良。双瓣膜置换手术风险较单瓣膜置换术风险高70％左右，应仔细分析各瓣膜病治疗的利弊，并行超声心动图检查以确定诊断及治疗方法。若通过上述方法检查仍有疑问，则应注意术中仔细探查，如进行二尖瓣手术者，应检查有无主动脉瓣狭窄，若漏治后者，则大大增加围术期病死率；同理，在二尖瓣手术同时，也应同时探查三尖瓣。