NSTEMI

NSTEMI患者冠脉病变复杂，无冠脉病变至严重冠脉三支病变均有可能。根据患者病史特点、体格检查、辅助检查等结果做出诊断后，进行缺血性及出血性危险分层，制订不同的治疗策略。

1.评估是否需要介入手术治疗

（1）GRACE评分是目前国际公认的缺血危险评估指标，纳入的变量包括年龄、心率、收缩压、血清肌酐、初始心脏标志物阳性、ST段改变、就诊时心脏骤停和Killip分级。按GRACE风险评分分别将患者分为低危（＜109分）、中危（109～140分）和高危（＞140分）来预测院内死亡风险。在此基础上开发了多个针对不同患者人群的GRACE风险评分。新研发的GRACE 2.0版能直接评估住院、6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险。

（2）对于高危NSTE-ACS患者，早期介入治疗优于保守治疗，而介入时机的选择需依据危险评分。一般来说，非急诊情况的高危急性冠状动脉综合征患者应尽量在24h内行介入治疗，最迟也应该在48h内。然而，2h或3h内行介入治疗为时过早，反而会增加患者的不良预后风险。同时，合并肌钙蛋白阳性和新的缺血性心电图改变的NSTE-ACS患者在2h内介入干预可能带来临床获益，但尚有待更多的临床证据支持。根据最新指南，NSTE-ACS的危险分层仍应以GRACE评分为依据，评分＞140的高危患者应在入院3h后、24h以内早期介入治疗。

2.药物治疗

（1）抗血小板药物治疗：阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300mg，维持剂量75～100mg/d。P2Y12受体抑制剂可选用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/d），或替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。

（2）抗凝药物：NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。