八、房性心动过速
概念：房性心动过速简称房速，指起源于心房，且无须房室结参与维持的心动过速。发生机制包括自律性增加、折返与触发活动。
（一）病 因
本病的主要发病机制是由于心房内心肌细胞的自律性增加或延迟后除极（复极结束后出现的膜电位震荡）引起的触发活动。如器质性心脏病患者、低钾血症患者都容易导致房性心动过速。
先天因素：常见病因包括先天性、解剖学因素等。
病理性因素：常见病因包括器质性心脏病（先天性或后天性心脏病、心肌炎、心力衰竭等）、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、手术瘢痕（心脏外科手术、射频消融术）等。
（二）临床表现
该病无明显发病前兆。主要临床症状有心悸、头晕、疲乏无力、胸痛及呼吸困难等症状。发作可呈短暂、阵发性或持续性。
1.局灶性房性心动过速
频率多在150～200次/min，受儿茶酚胺（体内的一种神经类物质，具有收缩血管、兴奋心脏的作用）水平和自主神经张力的影响。
2.多源性房性心动过速
心房率100～130次/min，临床表现有心悸、胸闷、面色苍白、烦躁等，多发于儿童和65岁以上的老年人，症状多在2周内消失，或转变为窦性心律、心房颤动，可经常反复发生。
3.自律性房性心动过速
临床表现有心悸、胸闷、气短、疲劳乏力等，心率为100～175次/min，运动时可达250次/min。可表现为慢性和持续性发作，但多为短暂性发作（突发、突止），按压颈动脉窦（颈内动脉的起始部，按压时具有抗心律失常的作用）无效。
4.折返性房性心动过速
临床表现有胸闷、心悸等，心率变化范围较大，窦房结折返（窦房结发出的激动逆原本的路径折回）时心率较慢，平均130次/min，远离窦房结的通常较快，在120～240次/min，发作可阵发或持续无休止，间隔时间不等，几秒、几天甚至数年都有可能，个别患者呈现慢性持续过程。
（三）辅助检查
房性心动过速的心电图特点主要表现在心房率、P波的状态、房室出现异常，以及一些其他异常情况。以下为具体特点：①心房率通常为150～200次/min。②P波的形状不同于窦性。③发生2度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，2∶1房室传导也很常见，但心动过速不受影响。④P波之间的等电导线仍然存在，这不同于心房扑动时等电导线的消失。⑤刺激迷走神经不能阻止心动过速，只能加重房室传导阻滞。⑥发作开始时心率逐渐增加。⑦QRS复杂的形状和时限可以正常。多源房性心动过速，也称为紊乱房性心动过速，是严重肺部疾病中常见的心律失常。多源性房性心动过速的心电图主要表现为3个或3个以上不同形式和不同P-R间期的P波。大多数P波可以以不规则的心室率向下传播到心室。
（四）治 疗
房性心动过速常根据不同类型，不同严重程度，针对性地选择治疗方法。一些因生理性因素导致的房性心律失常者，改变生活方式后可缓解症状，大多预后良好。伴有心脏疾病者，需要针对性治疗，积极预防并发症。
（五）药物治疗
1.β阻滞剂
目前，多采用选择性β1阻滞剂，对于体内交感神经兴奋性过度增高所引起的房速有效。常用的药物有艾司洛尔、美托洛尔等。对存在心功能不全或慢性阻塞性肺病、哮喘的患者禁用。
2.钙离子拮抗剂
维拉帕米，对由于触发活动引起的房速有效。一般采用静脉给药，同时监测心率，房速终止后立即停止注射。如无效，20min后可考虑重复给药。
3.普罗帕酮
房速时一般采用静脉给药，同时监测心率，房速终止后立即停止注射。如无效，20min后可考虑重复给药。
4.胺碘酮
终止房速采用静脉用药，同时监测心率，房速终止后立即停止注射。
（六）手术治疗
射频消融术是唯一可以根治房速的手段，单形性局灶或大折返房速一次手术成功率为80%～90%，右房房速成功率高于左房房速。
1.同步直流电复律
对出现心绞痛、心力衰竭、血压下降的房速患者，应首选同步直流电复律。对血流动力学影响小，安全性高，疗效确切；对清醒患者，需静脉用药进行浅麻醉（常用地西泮或硫喷妥钠）。在静脉缓慢推注地西泮过程中，观察患者意识变化，在患者出现意识蒙眬（角膜反射消失、对呼唤反应明显迟钝）时，即可进行同步直流电复律。
2.食管调搏超速抑制
将食管调搏电极经食管置入左心房后方，以稍快于房速的频率起搏，8～10跳后起搏心律夺获心房，突然停止起搏，即可终止房速发作。该方法优点是安全性高，疗效确切；缺点是对自律性房速无效。