肺动脉高压
肺动脉高压的定义及分类
肺动脉高压（PAH）是肺动脉压力异常升高的病理生理状态，血流动力学诊断标准为平均肺动脉压（mPAP）＞25mmHg（静息状态）。
1975年，WHO将PAH分为“原发性”和“继发性”，1998年根据病理学和血流动力学特点分为5类，2003年现代5分类框架确立至今。2015年，ESC和ERS更新了PAH分类，基于病因、病理生理学特点，对制订治疗方案有指导作用。
PAH可分为毛细血管前性和毛细血管后性。前者包括动脉性、肺部疾病或低氧、CTEPH和多因素所致，特征为mPAP≥25mmHg，PCWP或左心室舒张末压＜15mmHg。后者为左心疾病所致，特征为mPAP≥25mmHg，PCWP或左心室舒张末压＞15mmHg。严重程度根据症状、步行距离、生化标志物、心脏彩超、血流动力学综合分析，分为“轻”（26～35mmHg）、 “中”（36～45mmHg）、 “重”（＞45mmHg）三度。
病因和发病机制
特发性肺动脉高压（IPAH）病因不明，可能与遗传因素、免疫、肺血管内皮和平滑肌功能障碍有关。
（1）遗传因素：11%～40%的散发PAH存在BMPR2基因变异，部分病例有ALK1基因、endoglin、SMAD9变异。
（2）免疫与炎症反应：免疫调节可能参与PAH的病理过程。29%的IPAH病人抗核抗体升高，但缺乏结缔组织疾病的特异性抗体。PAH病人病变中有巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞浸润，提示炎症细胞参与PAH发展。
（3）肺血管内皮功能障碍：肺血管收缩和舒张由内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，如TXA和ET1收缩，前列环素和NO舒张。因子表达不平衡导致肺血管平滑肌收缩，引发肺动脉高压。
（4）血管平滑肌细胞钾通道缺陷：血管平滑肌增生，K+通道功能缺陷，K+外流减少，细胞膜除极，Ca2+进入细胞，导致血管收缩。
【临床表现】
（一）症 状
PAH症状缺乏特异性，早期通常无症状，仅剧烈活动时感不适；随肺动脉压力升高，逐渐出现全身症状。
（1）呼吸困难：最常见，多为活动后逐渐加重的呼吸困难，甚至静息状态下也有呼吸困难，与心排出量减少、肺通气/血流比例失衡等因素有关。
（2）胸痛：由右心负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少引起心肌缺血，常在活动或情绪激动时发生。
（3）头晕或晕厥：由于心排出量减少，导致脑组织供血突然减少。常在活动时出现，有时休息时也发生。
（4）咯血：通常为小量咯血，有时可出现大咯血致死。其他症状包括疲乏、无力，常被忽视。10%病人出现雷诺现象，肺动脉压增压喉返神经压迫导致声音嘶哑（Ortner综合征）。
（二）体 征
PAH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关。
【辅助检查】
（1）血液检查：血红蛋白升高与长期缺氧代偿有关；脑钠肽升高与疾病严重程度及预后相关。
（2）心电图：不能直接反映肺动脉压升高，但可提示右心增大或肥厚，见肺源性心脏病部分。
（3）胸部X线检查：提示肺动脉高压的X线征象，包括肺动脉扩张、肺动脉段突出、圆锥部凸出和右心室增大。
（4）超声心动图和多普勒超声：筛查肺动脉高压的重要方法，通过估测三尖瓣峰值流速和肺动脉收缩压进行诊断。
（5）肺功能测定：可发现通气障碍和弥散功能减低。
（6）血气分析：多数病人有低氧血症和二氧化碳分压降低，与通气/血流比例失衡有关。
（7）核素肺通气灌注显像：PAH病人呈弥漫性稀疏或正常，排除栓塞性肺动脉高压的重要手段。
（8）右心导管检查和急性血管反应试验：确定肺动脉高压的“金标准”，测量压力、心排出量、肺血管阻力，并评估对血管扩张剂的反应。
【诊断与鉴别诊断】
多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压＞50mmHg，结合临床可以诊断肺动脉高压。肺动脉高压的确诊标准是右心导管检查测定平均肺动脉压≥25mmHg。而PAH属于排除性诊断，必须在除外引起肺动脉高压的各种病因后方可作出诊断。
【治疗】
治疗策略包括：①初始治疗及支持治疗。②急性血管反应试验阳性病人给予高剂量钙通道阻滞剂（CCB）类药物治疗，急性血管反应试验阴性病人给予靶向药物治疗。③对于治疗反应不佳的病人，联合药物治疗及肺移植。
（一）初始治疗
建议育龄期女性病人避孕；及时接种流感及肺炎链球菌注射疫苗；予以病人社会心理支持；体力下降病人在药物治疗的基础上进行必要的康复训练；WHO功能分级Ⅲ～V级和动脉氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的病人建议进行氧疗；如需要进行手术，首选硬膜外麻醉而非全麻。
（二）支持治疗
（1）口服抗凝药物预防血栓形成。
（2）利尿剂改善液体潴留症状。
（3）氧疗保持动脉血氧饱和度大于90％。
（4）地高辛改善心排出量。
（5）补充铁剂改善贫血和铁状态。
（6）使用血管扩张药物：钙通道阻滞剂（CCB）如硝苯地平、地尔硫草、氨氯地平。前列环素类药物如依前列醇、伊洛前列素、贝前列素。一氧化氮（NO）吸入。内皮素受体拮抗剂如波生坦、安立生坦、马西替坦。磷酸二酯酶5抑制剂如西地那非、他达拉非、伐地那非。可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂利奥西胍。
（三）肺或心肺移植
经积极内科治疗临床效果不佳的病人可以行肺移植治疗。肺静脉闭塞病（PVOD）和肺毛细血管瘤样增生症（PCH）病人的预后差，且缺乏有效的内科治疗方法，一旦被诊断为上述两种疾病即应考虑肺移植。如同时判断伴有心脏结构或功能出现不可逆损害，可考虑行心肺联合移植。
（四）健康指导
对PAH病人进行生活指导，加强相关卫生知识的宣传教育，增强病人战胜疾病的信心，预防肺部感染。